牛挺从指南共识看头孢哌酮舒巴坦地位牛挺

从指南共识看头孢哌酮/舒巴坦地位基于监测、共识、实践的思考,四川大学华西医院血液科 牛 挺 教授2015-08-01，成都,革兰阴性菌分离率70%,CHINET 2007-2013,革兰阴性菌的构成,CHINET 2007-2013,CHINET2013革兰阴性菌分布,CHINET 2013,华西血液科病原菌构成,86.73%,华西血液科呼吸道及血液病原菌构成,非发酵菌耐药现状-2013年结果与2012年相似,2012 CHINET,非发酵菌耐药情况,2012 CHINET,肠杆菌科细菌耐药现状,2012 CHINET,肠杆菌科细菌耐药情况,4种革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势,CHINET 2006-2012,亚胺培南,0.9%,8.9%,29.1%,56.8%,非发酵菌感染的高危因素,碳青霉烯暴露史ICU入住史机械通气病史铜绿或鲍曼分离病史留置各类植入导管或装置晚发院内感染所在病房非发酵菌流行,CID 2010; 51:S48S53,碳青霉烯暴露是耐药菌感染危险因素,碳青霉烯类抗生素是该研究识别的导致耐药菌增加危险因素的唯一一种抗菌药物,多因素分析发现四种因素导致耐药菌增加,碳青霉烯暴露是肠道CRPA定植的危险因素,DMID 66 (2010) 16.,碳青霉烯使用时间越长肠道被CRPA定植可能性越大，使用超过30天定植可能性大于70！,碳青霉烯暴露是CRPA内源性感染危险因素,CRPA感染患者菌株来源一半来自内源性移位、一半来自外源性传播！,AAC, 2007. 19671971.,CRAB分离前抗生素使用,C. G. Prates, et al. Epidemiol. Infect. 2010.,72.8 CRAB感染患者分离前30天内使用了碳青霉烯,碳青霉烯类与MDR不动杆菌相关性,巴西的一项病例-对照研究，分析MDR不动杆菌的危险因素，结果发现:发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类，与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001)另一项病例-对照研究发现:结论：碳青霉烯类药物是导致MDR不动杆菌产生的危险因素,Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9.Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6.,碳青霉烯使用增加CRPA、CRAB感染,增加肠道定植、导致内源性感染筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性感染风险,卒中相关性肺炎的抗菌治疗,革兰阴性菌为主，金葡菌和厌氧菌不少见内酰胺酶抑制剂复合制剂是常用抗菌药物抗假单胞菌头孢菌素亦可选择病情严重或有脓毒症者选择碳青霉烯考虑耐药阳性菌时选择万古霉素或利奈唑胺,卒中相关性肺炎中国专家共识 2010 中华内科学杂志,神经外科医院感染经验性治疗,HAP术后颅内感染：利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁+头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯，联合使用,神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）中华医学杂志,粒缺伴发热经验性治疗的调整,经验性治疗疗效欠佳者应覆盖耐药阴性菌、阳性菌、厌氧菌和真菌初始头孢菌素类可改为碳青霉烯类，也可加用氨基糖苷类、环丙沙星或万古霉素初始碳青霉烯者不可忽略耐药革兰阴性菌，可选用抗非发酵菌效果较好的药物如头孢哌酮/舒巴坦,中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南. 中华血液学杂志 2012,经验性治疗的思考,耐药菌感染高危因素的识别碳青霉烯对非发酵菌的耐药处于高位酶复合制剂对阴性菌敏感性高，可用于经验性治疗或碳青霉烯使用后替换,抗感染的目标治疗,头孢哌酮舒巴坦的耐药变迁,25,XDR,MDR,多重耐药3 类抗菌药物耐药,广泛耐药仅1-2种药物(一般指多粘菌素和替加环素)敏感,全耐药所有抗菌药物均耐药,广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加,XDR鲍曼不动杆菌(CHINET监测, 2006 2010年),PDR,XDRAB感染：常采用联合治疗方案,以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2012 中华医学杂志,FASS RJ, et al. AAC 1990; 34(11): 2256-2259.,舒巴坦对不动杆菌的抗菌活性,舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂,国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药,按照舒巴坦计算MIC分布,头孢哌酮提高了舒巴坦对不动杆菌抗菌活性,International Journal of Antimicrobial Agents 41 (2013) 393 401,铜绿假单胞菌的治疗原则,Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007,专家共识,非MDR-PA的较轻症下呼吸道感染，没有基础疾病，可给予充分剂量单药治疗氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，避免使用近期暴露的抗生素，采用联合治疗,铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,嗜麦芽的耐药现状,TMP-SMZ左氧氟沙星米诺环素,头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸替加环素黏菌素莫西沙星,治疗药物,联合治疗,常以SMZ-TMP为基础，联合头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类、替卡西林/克拉维酸重症患者可选择头孢哌酮/舒巴坦联合喹诺酮不能耐受SMZ-TMP患者最常用联合药物头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类,ESBLs 2005-2011,CHINET,肠杆菌科细菌耐药情况,产ESBLs细菌感染可供选择的药物,碳青霉烯类头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦头霉素氨基糖苷类喹诺酮类,37,碳青霉烯暴露是CRKP感染独立预测因子,CRKP是死亡的独立危险因素,Clin Microbiol Infect. 2011. 1469-0691.,2005-2011 CHINETCarbapenem resistance rate of K. pneumoniae （%）,KPC的全球流行,Emerg Infect Dis. 2011. 17(10): 17918,碳青霉烯暴露的生态影响,革兰阴性菌对碳青霉烯耐药率急剧上升新耐药基因不断出现耐药基因种间传播频繁,对于产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗？选择碳青霉烯或者酶复合制剂,病情严重程度的判断,严重脓毒症由感染引起的下列任一情况：低血压乳酸升高充分液体复苏下尿量少于0.5ml/kg/h超过2小时肌酐超过176.8umol/LALL胆红素大于34.2umol/L血小板降低INR超过1.5,2012年国际严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南,ESBLs的经验性治疗,尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染，如果没有继发重症脓毒症和脓毒性休克的患者可选用高剂量的内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂，疗效不佳时改用碳青霉烯类抗生素重症感染患者（重症脓毒症和脓毒性休克患者）首选碳青霉烯类抗生素,ESBLs的治疗,对于产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗？选择碳青霉烯or酶复合制剂危重患者首选碳青霉烯，严重脓毒症、脓毒性休克通过PK/PD原理合理使用酶复合制剂提高疗效,华西血液科2010-2014年常见细菌检出株数变化,总耐药率,华西血液科大肠埃希菌,30%,总耐药率,华西血液科肺炎克雷伯菌,30%,天然耐药：氨苄西林,华西血液科鲍曼不动杆菌,总耐药率,我科院感菌株整体耐碳青霉烯率上升,华西血液科耐药情况，耐碳青霉烯,胡付品等. 中国感染与化疗杂志,2014,05:365-374. 李耘等. 中国临床药理学杂志,2014,03:260-277.,胡付品等. 中国感染与化疗杂志,2014,05:365-374.,华西血液科抗感染治疗选择,卫生部办公厅. 中华人民共和国卫生部公报,2009,06:43-45.,华西血液科抗感染治疗选择,我科院