股骨颈骨折.尚志恒

股骨颈骨折,开封市第二人民医院微创骨科尚志恒,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折,老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。,特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3，不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良） 4，部位：松质骨与密质骨交界 5，近年发病率有所上升,股骨颈骨折,解 剖 概 要,颈干角：110140，平均127。股骨颈前倾角：1215。,解 剖 概 要,股骨颈骨折后，关节囊和髂股韧带失去其内轴的完整性，紧张度消失，使下肢处于外旋位，与肢体纵轴平行的肌群收缩，使两骨折端间产生剪切应力。,股骨颈骨折,认识二个角,颈干角：股骨颈与股骨干之 间的内倾角。正常值：110140,前倾角：颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。正常值：1215,关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前上方，关节的后、上、内方由关节囊和坐骨韧带覆盖，而后、外、下方则暴露于关节囊之外，囊内骨折是相对的。,股骨颈骨折,认识股骨头血供的三个途径,股骨干滋养动脉升支,关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，,小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大,按X线表现（Pauwels分类）,骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。,骨折类型及移位,按X线表现,外展型： Pauwels角 30稳定中间型： 30 Pauwels角50不稳定,骨折类型及移位,按移位程度（Garden分类）,按移位程度：型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,股骨颈骨折,诊断要点,髋部疼痛,髋关节功能丧失,畸形,X线照片,病因与分类,中老年病人尤其女性多见。绊倒时扭转伤肢，暴力传导至股骨颈，引起断裂。,发 病 机 制,都由外旋暴力引起。暴力程度的不同产生不同的移位。“内收、外展”实质上都是螺旋骨折的不同X线投影。不恰当治疗“嵌插”骨折，导致移位。,临床表现及诊断,病史：外伤史,体征： 1.畸形：外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3.患肢短缩：大转子上移,患肢短缩,Bryant三角底边缩短 （平卧位）,股骨大转子顶端在Nelaton线之上 （侧卧位）,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI：隐匿性骨折,与转子间骨折的鉴别,治疗,治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄,治 疗,非手术疗法：无明显移位的骨折，外展性或嵌入性等稳定性骨折。年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者。防旋鞋，皮肤牵引，卧床68周。禁止侧卧和患肢内收。3个月后扶双拐下地，不负重行走；6个月后逐渐弃拐行走。,保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手术,骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。,手术疗法：手术指征：内收型骨折和有移位的骨折；65岁以上老年病人的股骨头下型骨折；青少年股骨颈骨折；陈旧性骨折不愈合；股骨头坏死；合并髋关节骨性关节炎。,手术治疗：移位不稳定骨折,内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者,内固定,加压式内固定 固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死，股骨头下型骨折，依从性差的患者人工全髋关节置换人工股骨头置换,股骨颈骨折,治疗上的二大难