出血与血栓性疾病

出血与血栓性疾病 Hemorrhagic and thrombotic disorders,实验诊断Laboratory Diagnosis,抗凝血,血小板,凝血因子,抗凝物质,纤溶系统,出血,血栓,出血,血栓,凝血,血管壁,正常生理 止血机制,初期止血,血管收缩,血小板,组织因子,XII因子,创口缩小,粘附,聚集,释放,收缩,外源凝血途径活化,内源凝血途径活化,XII,XI,IX,VIII,III,VII,X,V,II,I,血液凝固,内源凝血途径,外源凝血途径,共同凝血途径,抗凝血功能,抗凝血酶III（AT III）,灭活,IIa Va VIIa IXa Xa XIa XIIa,蛋白C（PC）系统活化,PC APC,灭活,Va VIIIa,PS,肝素,纤维蛋白溶解,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,纤维蛋白降解产物,纤溶酶原,纤溶酶,t-PAu-PA,抗纤溶酶,灭活,凝血酶,D-dimer,FDP,PAI,出血性疾病的 实验诊断,Laboratory diagnosis of hemorrhangic disorders,出血性疾病的概念,出血性疾病（ hemorrhagic disorders ）:例如：血友病 （ hemophilia ） 、血管性血友病 （von Willebrand disease ， vWD）、特发性血小板减少性紫癜（ idiophathic thrombocytopenic purpura，ITP）、血小板无力症（ thrombasthenia ）等；,出血性疾病的分类,血管壁异常血小板数量与功能异常凝血因子（coagulation factors）缺陷病理性抗凝物（anticoagulants ）增多纤溶亢进（hyperfibrinolysis）以上复合因素引起的出血性疾病,出血性疾病的实验检查,病史、临床表现、家族史 皮肤及粘膜出血、瘀点 迟发性反复出现瘀斑或血肿 选择实验检查项目血管内皮细胞功能检查血小板功能检查凝血功能及凝血因子测定抗凝物质检查纤溶活性及纤溶成分测定,血液标本采集,采血：清晨、空腹、静脉采血，一针见血。 抗凝：106 mmol/L枸橼酸钠抗凝，血液与抗凝剂为9：1，轻轻混匀。运送：室温（20 5）保存，最好立即送检，时间应不超过2小时。,出血性疾病的筛查试验,出血时间（ Bleeding time ， BT） 血小板计数（ platelet count, PLT） 凝血酶原时间（ Prothrombin time， PT） 活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromoplatin time，APTT） 凝血酶时间（Thrombin time，TT）,出血时间（Bleeding time，BT）测定,参考范围Ivy法：26min，7 min为延长。BT测定器法：2.39.5 min，10 min为延长。Duke法：已淘汰临床意义Bleeding time延长 Bleeding time正常Bleeding time缩短,血小板计数及其临床意义,血小板减少血小板生成障碍血小板破坏增多血小板消耗过多血小板分布异常血小板增多原发性增多反应性增多,凝血酶原时间（prothrombin time，PT）,原理：血浆组织因子钙离子 PTPT主要用于筛查外源凝血途径因子有无异常。结果报告: PT秒数、 凝血酶原活动度（prothrombin activity ，PA ）、 PT比值（PT Ratio ，PTR ）、国际标准化比值（international Normalized Ratio， INR）参考范围： PT：1114s，大于对照血浆3s 以上有临床意义， PA：80 120%， PTR：10.2， INR：0.81.5。,PT测定的临床意义,PT延长先天性凝血因子缺陷：、获得性凝血因子异常：严重肝病、维生素K缺乏症、DIC等。抗凝、溶栓药物治疗：口服香豆素类抗凝药、肝素治疗、溶栓剂治疗等。 PT缩短：血液高凝状态，如DIC早期等。,活化部分凝血活酶时间（activited partial thrombplastin time，APTT ）,原理：血浆FXII激活剂部分凝血活酶钙离子 APTT APTT主要用于筛查内源凝血途径因子异常和抗凝物增多。参考范围：一般为3045s，大于对照血浆10s以上有临床意义临床意义 APTT延长因子、的含量严重减少，如血友病严重的因子 、缺乏，如肝脏疾病血管性血友病： 血管性血友病因子（vWF）缺陷纤溶活性增强：如DIC血循环中抗凝物增多：肝素治疗，狼疮抗凝物APTT缩短：主要见于血栓前状态和血栓性疾病,凝血酶时间（Thrombin time，TT）,原理：血浆凝血酶 TTTT主要用于筛查纤维蛋白原异常、抗凝血酶物质，如纤维蛋白降解产物，肝素或类肝素等。参考范围：1618s，大于对照血浆3s以上有临床意义。TT延长的临床意义纤溶亢进（Hyperfibrinolysis）：如DIC时，FDP增高纤维蛋白原(Fibrinogen)含量或结构异常：2000 gL以上，特异性可达100%。溶栓治疗：溶栓治疗时FDP 和D-dimer增高，溶栓完全后D-dimer下降，但FDP并不下降。原发性与继发性纤溶的鉴别：原发性纤溶亢进时D-dimer不增加，继发纤溶亢进时D-dimer显著增高。,血栓前状态（ Prethrombotic state ）,概念：血栓前状态是指由多种因素引起的血液易发生thrombosis的一种病理状态，此时血管内皮细胞（ endothelium ）、血细胞或血浆成份发生了某些有利于促进thrombosis的生化学或流变学异常变化，而这些变化可以通过实验检查才能得以反映出来 。患者可能有的临床后果：无明显诱因而自发地出现thrombosis，导致血栓性疾病。 在某些诱因如妊娠、外科手术、创伤、长时间不活动、口服避孕药等存在时，可导致thrombosis。 可能长期无thrombosis发生。,Laboratory diagnosis of prethrombotic state,血管内皮受损或受刺激分子标志物：vWF血小板活化分子标志物 ：活化GPIIb-IIIa（纤维蛋白原受体）、 CD62P （颗粒膜蛋白-140）凝血反应亢进分子标志物：凝血酶原片段1+2（Prothrombin fragment 1+2，F1+2）、纤维蛋白肽A（fibrin peptide A，FPA）抗凝系统活化分子标志物： 凝血酶-抗凝血酶 （Thrombin -antithrombin ，TAT）复合物纤溶亢进分子标志物：D二聚体（D-dimer）、纤溶酶-2抗纤溶酶（Plasmin 2antiplasmin，PAP）复合物,易栓症（thrombophilia）,易栓症：是由于分子遗传性缺陷而极易发生血栓形成的一类疾病。主要临床特点：反复性静脉或动脉thrombosis，一般发病率在41岁以前，15岁以下发病者占10%左右，50岁以上患者85%以上有过患病史。病因：目前，一部分thrombophilia的分子遗传缺陷已经查明，但有人群或地域分布的差异，还有相当一部分病例引起thrombosis的原因尚不清楚。发病：患者thrombosis可以自发或因妊娠、产后、手术、创伤和药物等诱发,凝血因子基因突变导致易栓症,抗凝系统基因突变导致易栓症,易栓症的实验诊断,凝血因子：APC-R（VR506Q） FII 20210 G A抗凝蛋白检查：AT-III、PC、PS纤溶成分检查：PLG、t-PA、PAI狼疮抗凝物（LA）检查：APTT、LA、抗磷脂抗体,Antithrombin （AT ）测定,参考范围 AT 活性：80120% AT 含量：0.190.31gL临床意义 遗传性AT 缺陷，杂合子患者AT 活性一般在40%60%。 获得性AT 减少,蛋白C和蛋白S测定的临床意义,参考范围： PC活性：70%140% P