川崎病修改版

川崎病（Kawasaki disease, KD),概述,川崎病，1967年由日本川崎富作首先报告，曾称为皮肤粘膜淋巴结综合征（mucocutaneous lymph node syndrome, MCLS)是一种以全身性中、小动脉炎性病变为主要病理改变的急性热性发疹性疾病。最严重的危害是冠状动脉损伤，约 15%-20%未经治疗的患儿发生冠状动脉损害，出现冠脉扩张和冠状动脉瘤。是儿童期后天性心脏病的主要病因之一。 1970年代以来，世界各国均有发生，以亚裔人发病率为高。本病呈散发或小流行，发病年龄以婴幼儿多见，80%在5岁以下。男：女为1.5：1。,川崎病的发病机理,微生物毒素类超抗原致病学说。某些细菌产物具有强大的免疫系统激活能力，可使很高比例的T细胞激活，故这类物质被称为超抗原。这类细菌包括：TSST (toxic shock syndrome toxin,TSST):葡萄球菌肠毒素类的中毒性休克综合症毒素ET（exfoliative toxin,ET)：表皮剥脱性毒素SPE(strptococcal pyrogenic exotoxins,SPE):链球菌致热外毒素, 具有强大的激活T细胞能力； 在T细胞识别前无需经抗原递呈细胞处理； 与T细胞相互作用无主要组织相容复合体限制性； 选择性识别TCR链V区； 可在T细胞的TCR-V与B细胞表面的MHC-类分子间发挥桥梁作用，而激活多克隆B细胞，产生自身抗体。,超抗原诱导免疫应答具有下列特点,细菌HSP65是一种有效的免疫原，它能激活免疫活性细胞，诱导机体的免疫炎性反应。细菌HSP65与人类的HSP63具有显著的同源性。即外源性细菌HSP65与人类同源HSP63具有共同的抗原决定簇，因交叉抗原刺激，导致免疫自稳机制的错误调节，将血管组织作为靶器官，引起血管的广泛免疫损伤。,细菌热休克蛋白65模拟宿主自身抗原的致病作用。,T细胞异常活化是川崎病免疫系统激活导致血管免疫损伤的始动环节和关键步骤。B细胞介导的免疫应答在川崎病血管损伤中亦起重要作用。外周血活化的T细胞和单核细胞以及多克隆激活的B细胞释放大量的细胞因子和炎性介质，以及自身抗体，可直接损伤血管内皮细胞，导致内皮功能失调甚至内皮细胞凋亡和坏死，使血管内皮的屏障作用严重破坏。,T细胞介导的异常免疫应答以及细胞因子的级联放大效应是川崎病血管炎性损伤的基础。,病理,病理过程可分为四期：期：约19天小动脉周围炎期：约1225天冠脉主要分支全层血管炎期：约2831天血栓 肉芽形成期：数月数年心肌疤痕,临床表现,主要表现心脏表现其他,发热球结合膜充血唇及口腔表现手足症状皮肤表现颈淋巴结肿大,发 热,程度 39-40度热型 稽留热、弛张热持续时间 7-14天治疗,临床表现,主要表现心脏表现其他,发热球结合膜充血唇及口腔表现手足症状皮肤表现颈淋巴结肿大,球结合膜充血,临床表现,主要表现心脏表现其他,发热球结合膜充血唇及口腔表现手足症状皮肤表现颈淋巴结肿大,口唇,临床表现,主要表现心脏表现其他,发热球结合膜充血唇及口腔表现手足症状皮肤表现颈淋巴结肿大,临床表现,主要表现心脏表现其他,发热球结合膜充血唇及口腔表现手足症状皮肤表现颈淋巴结肿大,皮疹,临床表现,主要表现心脏表现其他,发热球结合膜充血唇及口腔表现手足症状皮肤表现颈淋巴结肿大,临床表现,主要表现心脏表现其他,发热球结合膜充血唇及口腔表现手足症状皮肤表现颈淋巴结肿大,心 脏 表 现,心脏炎：心包炎、心肌炎、心内膜炎等,可表现为节律不齐，心衰，杂音，心音遥远等改变，常出现于急性发热期 心血管：主要损伤冠状动脉冠状动脉炎：发生率为，不出现扩张，只有炎症表现，最轻。冠状动脉瘤：第12天开始出现扩大，周最明显，急性期发生率高，急性期后基本不出现，表现为冠状动脉扩张大于3mm。冠状动脉狭窄：见于第四期，瘢痕形成，表现为心肌缺血，心梗，心绞痛,并发冠状动脉瘤的高危因素,3岁以下的男孩红细胞沉降率血小板C-反应蛋白,临床表现,主要表现心脏表现其他表现,发热球结合膜充血唇及口腔表现手足症状皮肤表现颈淋巴结肿大,其他表现,间质性肺炎：咳嗽无菌性脑膜炎：烦躁不安、少数有惊厥、昏迷消化系统症状腹痛呕吐腹泻肝大、黄疸、转氨酶升高,辅助检查,血液检查免疫学检查物理检查,血液学检查,1血常规：白细胞，以粒细胞为主，伴核左移，轻中度贫血，血小板早期正常，2-3周时增多。2红细胞沉降率（ESR）3CRP4. 肝功：ALT、AST,辅助检查,血液检查免疫学检查物理检查,免疫学检查,1体液免疫： 1）免疫球蛋白：IgG ,IgM 2）补体：C3 3）免疫复合物（CIC）：IgGCIC 4）抗内皮细胞抗体： 2细胞免疫：TS,TH,TH/TS ,辅助检查,血液检查免疫学检查物理检查,物理检查,1 胸部X拍片检查2 心电图检查3 超声心动图检查4 心血管造影检查5. 多层螺旋CT,心电图,冠脉病变的超声诊断,冠状动脉主干正常内径：4周-3岁为2.5mm，3-9岁为3mm，9-14岁为3.5mm。冠状动脉扩张是指内径大于正常范围或冠状动脉与主动脉根部内径之比0.3 冠状动脉扩张分级：0级:正常范围;1级:6mm或呈球形，纺锤球样改变。,诊断和鉴别诊断,诊断标准发热5天以上，伴下列5项表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮。多形性红斑眼结合膜充血，非化脓性唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌颈部淋巴结肿大注：如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病,IVIG非敏感型KD 给予IVIG治疗（10天内）2g/kg后48小时仍发热(体温 38) 或退热2-7d（甚至2w）后再现发热，并符合至少一项KD诊断标准,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断（一）渗出性多形红斑（二）幼年型类风湿关节炎全身型（三）败血症（四）猩红热,治疗,阿司匹林：第一周给药比在以后给药动脉瘤发病率要下降，但需剂量较大：每天30-50mg/kg(日本剂量，美国为80100mg/kg)，甚至达到每天50-100mg/kg ，常用前者剂量，一般用到热退3天后减量至3-5mg/kg.d，持续6-8周。有冠脉扩张者长时间用阿斯匹林至冠脉内径 38)持续48-72h或退热2-7d后再现发热及CRP等检查未改善。可追加IVIG1-2g/kg，一次输入。,皮质激素 1）1-2mg/(kg.d),热退逐渐减量，2-4周停药。 2）重症用甲泼尼龙剂量15-20mg/（kg.d），一次静脉滴注，连用3d ，热退改为泼尼松2mg/(kg.d)，分次口服。复查血清CRP正常后，即减为1mg/(kg.d)，两周内逐渐减量至停药。其他治疗抗血小板聚集对症治疗心脏手术,治疗,1、继续IVIG治疗：给予IVIG治疗后仍发热或退热2-7d后再现发热及CRP等检查未改善。可追加IVIG2g/kg，一次输入。2、糖皮质激素联用阿司匹林：在使用IVIG的基础上联合使用。,IVIG非敏感型KD的治疗,预后,川崎病为自限性疾病，多数预后良好。未经有效治疗的患儿，20%30%发生冠状动脉瘤，应用丙种球蛋白治疗，仍有15%发生冠状动脉病变。经及时诊断及治疗目前病死率下降至0.5%左右，复发见于1%2%的患儿。,随 诊,无冠状动脉病变患儿