小儿造血系统疾病

第十五章 造血系统疾病,河北联合大学附属唐山市人民医院 儿科 杨雪冰,小儿造血及血液特点特发性血小板减少性紫癜 小儿贫血的概论缺铁性贫血营养性巨幼细胞贫血,问题：2个月婴儿，Hb 100g/L，是否正常？1岁男孩，血常规：WBC 10.0109/L ，N 60%，L 40%，是否正常？,历史进程historical milestone,1642年,leeuwenhoek在显微镜下观察到RBC1770年，William hewson首次描述了白细胞和凝血现象，被称为血液学之父；1818年，James Blundell首次为患者输血1877年，Paul Ehrlich发明了血细胞染色，为血液形态学的发展奠定了基础；,1901年，karl Landsteiner发现人血型系统，为输血医学中的里程碑事件；1936年，美国芝加哥Cook county医院建立了世界上第一个血库1945年，Coombs等创立了抗人球蛋白试验，为免疫血液学上一个重要进展。1949年，Pauling等首次证实了血红蛋白病的分子结构异常，提出血红蛋白分子病的概念。,1952年，我国四川医学院杜顺德教授在国内报道了蚕豆病1968年，美国明尼苏大学首次为免疫缺陷患儿进行了骨髓移植。1982年，我国王振义院士等在国内采用治疗急性早幼粒细胞白血病，开创了恶性肿瘤诱导分化治疗的新篇章1988年，首次对Fanconi贫血患儿成功进行了脐血干细胞移植。,血液学基础知识fundamentals of hematology,造血(hematopoiesis)是指造血干细胞(hematopoietic stem cell,HSC)分化成熟为各种外周血细胞的过程。这一过程受造血微环境和各种造血因子的精细调控，维持各种血细胞的生成与破坏处于动态平衡之中。,血液学基础知识,血液是在封闭的心血管系统中周而复始、不断循环的一种液体，由血浆（46%63%）和有形成分（37%54%），即各种血细胞（RBC：red blood cell、WBC、PLT： platelet ）组成。 具有物质转运、调节体液和溶质组成、参与防御等功能。其中氧气转运为血液最为重要的生理功能之一。 血细胞的生成与破坏处于平衡。 血液系统疾病分为： 红细胞疾病、白细胞疾病和血小板与出凝血疾病,小儿造血特点,胚胎期造血生后造血,小儿造血特点,1、中胚叶造血期：胚胎第36周的主要造血部位 3周6周,原始有核RBC2、肝脾造血期：胚胎2月胎儿6月的主要造血部位 肝 68周6个月，有核红细胞，少量粒细胞、巨核细胞。 脾脏8周5个月，至出生时成为终生造血淋巴器官 淋巴结(11周)淋巴细胞 3、骨髓造血期： 胎儿6月之后的主要造血部位 4个月6个月终生胚胎期造血的三个阶段不是截然分割的。,胚胎期造血: 分为三个时期,Fig.Hematopoiesis in fetal period 胎儿期造血,小儿造血特点,生后造血,1. 骨髓造血 2. 骨髓外造血,骨髓造血,为生后主要造血部位，制造各种血细胞。1.红骨髓和黄骨髓. 骨髓分为：红骨髓 骨髓现实的造血能力 黄骨髓 骨髓潜在的造血能力2.年长儿和成人期红骨髓仅于长骨近端和扁骨。3.婴幼儿黄骨髓缺乏,骨髓造血代偿能力小。,骨髓外造血,当感染、贫血等诱因引起小儿造血需要 增加时，肝、脾、淋巴结可以适应需要回复到 胎儿时期的造血状态，出现肝、脾、淋巴结的 肿大。周围血中出现有核红细胞或(和)幼稚中 性粒细胞。当病因去除后可恢复正常。 这是造血器官的一种“特殊反应”。,小儿血象特点,RBC and Hb(Red blood cell,hemoglobin)RBC数：由高低，出生时5.010127.01012/LHb 量：由高低，出生时150220g/LRBC特性：出生时为大细胞，MCV为105113fl，直径 8.6m出生RBC寿命短，足月儿为80100d，早产儿为6080d生理性贫血（physiological anemia）：见后述网织红细胞数：高低正常,出生后红细胞的变化示意图,7 6 5 4 3 2 1 0,12h,10d,3m,6m,1y,RBC( 1012/L),Years,生理性贫血,原因：RBC生成，RBC破坏，血液稀释时间：生后一周开始下降，至23月（812周）达最低，红细胞降至3.0 1012/L ，血红蛋白降至100g/L左右，6月时恢复正常水平，平均每周下降Hb10g/L程度：轻度贫血，自限性。足月儿最低100110g/L早产儿最低7090g/L，早产儿出现早而重意义：有利于确定病理性贫血的诊断标准,小儿血象特点,白细胞及分类 出生时 1 周 婴儿期 8 岁 1520109/L 12109/L 10109/L 410109/L 分类:中性粒细胞与淋巴细胞比例变化 特点: 二个交叉 * 出生时：N 0.65 L 0.3046天：第一次交叉然后：L 0.60 N 0.3546岁：第二次交叉7岁后：达成人比例,Leucocyte count,WBC109/L,9h,10d,1y,8y,10,20,30,%,20,40,60,80,0,4-6d,4-6岁,Differential count of WBC (白细胞分类计数),Lymphocyte 淋巴细胞,Granulocyte 粒细胞,血小板数与成人相似150-300109/L, Hb(hemoglobin) Hb由两对多肽链构成多肽链: Hb分为：1.胎儿Hb-HbF(22) 2.成人Hb-HbA(22) HbA2(22),Hemoglobin,At birth,1 yr,2 yr,HbF的特点及意义,量的特点：见前述质的特点：抗碱性，对氧的高亲合力意义：量异常诊断各种Hb病，尤其是地中 海贫血，同时造成组织细胞缺氧,小儿血象特点,血容量 新生儿 10% 300毫升 儿童 810% 成人 68% 意义：计算补液量：计算换血量：换血量（ml）=2血容量（新生儿溶血病核黄疸时）,问题：2个月婴儿，Hb 100g/L，是否正常？1岁男孩，血常规：WBC 10.0109/L ，N 60%，L 40%，是否正常？,特发性血小板减少性紫癜,ITP (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) 是小儿最常见的出血性疾病。特征为出血，束臂试验阳性，血小板减少，出血时间延长和血块收缩不良。血小板抗体增高及骨髓巨核细胞代偿性增多伴成熟障碍等。 本病实质上是一种病毒感染相关的免疫性疾病。,一、病因和发病机理,(一)病毒感染 约80%以上患儿在发病前有病毒感染史。1、与ITP有关的病毒（1）DNA病毒： EBV, CMV, HHV-6, HBV, 水痘-带状疱疹病毒，人微小病毒B19, 腺病毒。（2）RNA病毒：柯萨奇B，呼吸道合胞病毒，风疹病毒，甲肝病毒，腮腺炎病毒，麻疹病毒等。,2、血小板寿命明显缩短及血小板相关抗体血小板相关抗体（PAIg）使血小板过早破坏，因此血小板寿命明显缩短。 PAIg为IgG、M、A，PAIgG最多见。约95%病例有IgG抗体，其中75%单独有PAIgG,另有部分PAIgG与PAIgM同时存在，也有约5%病例单独为PAIgM。 C3 、C4与PAIgG结合，使 PAC3和 PAC4增加。3、血小板抗体的产生部位主要在脾脏,（二）血小板破坏的机理和场所 血小板破坏的场所主要在脾脏、肝脏和骨髓，其中以脾脏最重要。 PAIgG-血小板抗原(病原附着，本身抗原性异化)，导致：1、抗体FC片段与巨噬细胞FC受体结合被单核-巨噬细胞破坏。2、IgG双体（IgG量多时），激活补体,与巨噬细胞C3受体被单核-巨噬细胞破坏。3、PAC3 ，PAC4 增加，激活补体系统 介导血管内血小板破坏。,二、临床表现,见于小儿各年龄，多见于1-5岁小儿，以皮肤粘膜出血点、淤斑为主。分为急性与慢性两型，病程在6个月以内为急性型，6个月以上为慢性型。,急性型ITP,1、小儿多见。常见于春季，发病前1-3周常有感染病史。2、以自发性皮肤和粘膜出血为突出表现，多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为瘀斑和紫癜，少见皮肤出血斑和血肿。通常以四肢为多，在易于碰撞的部位更多见。常有粘膜（鼻、齿龈及口腔)出血；约1%发生颅内出血，是ITP的主要死因。,3、淋巴结不肿大，仅10-20%有轻度脾肿大。4、血小板数量减少明显，往往6个月血小板数 大多20109/L 一般（3080）109/L骨髓巨核细胞 计数正常或增多， 计数明显增多， 胞体大小不一， 核浆发育不平衡， 以小型为多， 细胞浆出现空泡变性， 幼稚巨核细胞比例 产血小板巨核细胞明显减少 正常或稍高，产 血小板巨核细胞减少,2、鉴别诊断（1）过敏性紫癜 （2）急性白血病（3）再生障碍性贫血（4）继发性血小板减少性紫癜,五、治疗,1、一般治疗 卧床休息, 限制活动, 防止外伤，积极控制感染；局部止血等对症治疗。,2、肾上腺皮质激素 是治疗本病的首选药物。机理为：（1）能减低毛细血管的通透性。（2）减低免疫反应，抑制抗体产生和脾脏单核-巨噬细胞系统对附有抗体的血小板的吞噬作用。（3）抑制单核-巨噬细胞系统的化学趋化作用。,强的松 1.5-2mg/Kg/d口服，冲击疗法：地塞米松0.5-2mg/Kg/d。 甲强龙20-30mg/Kg/d 静脉滴注，连用3天，症状缓解后改口服强的松用药至血小板数回升至接近正常水平即可减量，一般足量1-2周后开始减量。通常在治疗的头两周见效；如治疗6周尚未有效，可考虑激素治疗失败。,3、丙球蛋白(IVIG) 适用于血小板20109/L(2万/mm3)的急性型及难治性的慢性型ITP。由于显效较快，多数病例在注射后2天左右见效，因而适用于术前治疗和对严重出血病例的处理。,机理为：(1)封闭单核-巨噬细胞系统的FC受体，阻断单核-巨噬细胞的吞噬作用。(2)减少自身抗体的合成，抑制PAIg与血小板抗原结合。(3)清除持续的病毒感染。剂量：400mg/Kg/d5天，总量为2g/Kg,4、非激素类免疫抑制剂适用于下列情况：（1）皮质激素治疗无效或脾切除失败者。（2）皮质激素治疗禁忌又不适宜作脾切除 的患者。免疫抑制剂如长春新碱、硫 唑嘌呤有一些临床疗效。,5、脾切除 适用于激素和其他免疫抑制剂治疗无效的急性危重出血病人或长期(半年至1年)反复严重出血的病例。机理在于除去了血小板破坏的主要场所，消除产生抗血小板抗体的一个主要来源。,6、输血或血小板 只具暂时止血作用。输血只适用于急性大量出血的病人；输血小板也只适于严重出血（如颅内出血）。,小儿贫血（anemia）,定义分类临床表现诊断要点防治原则,贫血的定义 外周血中单位容积内的红细胞数或血红 蛋白量低于正常。 Hb正常值的低限,贫血的程度分类（g/l）,贫血的病因分类 红细胞和血红蛋白的 生成不足 溶血性贫血 失血性贫血,1.红细胞和血红蛋白生成不足 造血物质缺乏 缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血(B12、 叶酸缺乏)、Vit B6 缺乏、Vit C 缺乏 蛋白质缺乏、铜缺乏 骨髓造血功能障碍 再生障碍性贫血 单纯红细胞再生障碍性贫血 其它 感染、炎症、肾病、癌症、铅中毒等,2.红细胞破坏增加 红细胞内在异常 红细胞膜结构异常： 遗传性球形红细胞增多症 红细胞酶缺陷： G6PD缺乏、PK缺乏 血红蛋白结构或合成障碍: 地中海贫血、异常血红蛋白病,红细胞外在因素 免疫性： 新生儿溶血症 ,自身免疫性溶血, 药物 性免疫性溶血 非免疫性： 感染、理化因素、毒素、脾亢、DIC,3、红细胞丢失过多 急性失血性贫血 慢性失血性贫血 牛奶过敏、钩虫、月经过多,贫血的形态分类,（二）按血循环中成熟红细胞的大小贫血分类 红细胞平均容积红细胞平均血红蛋白红细胞平均血红蛋白浓度贫血分类 MCV MCH MCHC 贫 血正细胞贫血 正常 正常 正常 再生障碍性贫血 急性失血性贫血 某些溶血性贫血大细胞贫血 正常 各种生血素缺乏的贫血 生血素失利用贫血单纯小细胞 正常 慢性感染 贫血 慢性肝肾疾病贫血小细胞低色 缺铁性贫血及铁失利用贫血 素贫血 慢性失血性贫血,贫血的临床表现 一般表现 造血器官反应 各系统状态,贫血的临床表现,与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关一般表现 皮肤(面、耳轮、手掌等)，黏膜(口 唇、 脸结膜)苍白为突出表现 易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大,非造血系统表现 循环、呼吸系统:呼吸、心率加快，脉速、毛细血管搏动; 重度时心脏扩大，杂音，心衰; 消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘， 偶有舌炎, 舌乳头萎缩； 神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动 免疫系统：免疫功能下降，易感染；,小儿贫血的诊断,病史 发病年龄： 出生时 产前、产时出血 生后48小时内伴黄疸 新生儿溶血病 婴儿期 营养性、遗传性 儿童期 失血、再障、其他,病程经过和伴随症状 起病快、病程短： 急性溶血或急性出血； 起病缓慢： 营养性贫血、慢性溶血、 慢性失血； 伴随症状： 黄疸、血红蛋白尿，出血 感染，神经症状，骨痛， 肿块，肝脾肿大等；,喂养史：添加辅食，饮食质和量， 食物搭配等过去史：感染史(结核、钩虫) 慢性疾病史(肾病、风湿等) 服药史（氯霉素、磺胺等）家族史：遗传性贫血,体格检查 生长发育：发育障碍和特殊面容 营养状况 皮肤、黏膜 指甲、毛发 肝、脾淋巴结,实验室检查 血常规:血细胞形态(大小、异型、靶形、 染色情况)帮助判别贫血原因 RBC和Hb判断有无贫血及程度 WBC和PLT帮助判别贫血原因 网织红细胞判断溶血或造血功能,实验室检查,RBC形 态 网 织 红 计 数 WBC PLTBMHB分 析 脆 性,实验室检查 血常规:血细胞形态(大小、异型、靶形、 染色情况)帮助判别贫血原因 RBC和Hb判断有无贫血及程度 WBC和PLT帮助判别贫血原因 网织红细胞判断溶血或造血功能,营养性缺铁性贫血外周血涂片,营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片,小儿贫血的治疗原则,去除病因 一般治疗药物治疗 铁剂 IDA 维生素B12、叶酸 巨细胞贫血 皮质激素 自溶、纯红再障 联合免疫抑制 再障,输红细胞 注意适应证、速度和量 一般每次510ml/kg 极重度或合并肺炎：57ml/kg 造血干细胞移植 并发症的治疗,思考题1、何谓髓外造血？2、生理性贫血的原因及时间？3、小儿贫血的病因分类？,谢 谢,贫血的治疗原则 对因治疗 药物治疗 输血治疗 并发症治疗,营养性缺铁性贫血 (NutritionalIron deficiency anemia，NIDA),概述1.定义:NIDA是由于体内缺铁致红细胞内 血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。2.发病情况,铁的代谢人体总铁含量及其分布 男性 50mg/公斤 女性 35mg/公斤 新生儿75mg/公斤 6070% 用于合成血红蛋白和肌红蛋白 32% 铁蛋白及含铁血黄素 肝、脾、骨髓中贮存, 铁的来源和吸收a.来源：食物中 衰老的红细胞b.吸收：十二指肠 空肠上部 肠粘膜细胞有调节作用c.影响因素:, 铁的运转:,铁的贮存和利用a. 贮存：铁蛋白 含铁血黄素b. 利用：, 铁的排泄量和需要量a. 排泄： 尿、汗、胆汁、脱落细胞,1mg/kgb. 需要量：早产儿 2mg/kg 4月3岁 1mg/kg 每天 15mg, 胎儿期铁代谢特点a通过胎盘从母体中获取b孕期后3月获取最多4mg/天c足月儿可满足生后45个月d. 早产儿易缺铁e. 母亲无私?, 婴儿和儿童期铁代谢的特点a足月新生儿b23月龄：生理性贫血c4月龄：造血活跃，生长发育快， 需铁，进一步消耗贮存铁。d6月龄2岁或3岁：易发生缺铁 e. 儿童期较少缺铁,病因 先天因素 摄入铁不足* 生长发育快 吸收障碍 丢失过多,缺铁的病理生理,储存铁,RBC内铁,血浆中铁,临床表现 一般表现 髓外造血表现 非造血系统症状,反 甲（匙状甲）,实验室检查 血象,实验室检查血象, 骨髓象, 骨髓象,铁代谢的检查：a.血清铁蛋白 500ug/dl c.血清铁 350ug/dle.转铁蛋白饱和度 15%f.骨髓铁粒幼细胞 15%,诊断 病史 临床表现 实验室检查,诊断 初步诊断(病史,临床表现,血象) 铁代谢检查(确诊意义) 铁剂治疗有效(证实诊断),治疗 原则：去除病因，铁剂治疗 去因治疗 铁剂治疗a. 口服铁剂：FeSO4（含铁20%） 富马酸铁（含铁30%） 葡萄糖酸铁（含铁11%） 力蜚能 （含铁46%）,口服铁注意事项,应在两餐间服用可同时服用维生素C不与牛奶,蛋,咖啡,茶同服停药指征:Hb恢复正常后6-8周,b.注射铁剂：不良反应多，少用，不能口服时选用。右旋糖酐铁（含铁50毫克/毫升） 铁剂治疗后：网织红细胞 23天，57天，2周3周正常。c.输血治疗,营养性巨幼红细胞性贫血Nutritional megaloblasticanemia,定义：由