重症患者转运的专业实践

重症患者转运的专业实践,背景,（1）Bel l i ng an G ， O l ivi er T ， B atson S ， et a1 Comparison of a specialist retrieval team with current United Kingdom practice for the transport of critically ill patients Intensive Care Med ， 2000 ， 26 ： 740 744,重症患者的转运已经成为现代医学中不可忽视的重要内容 。,（2 ） 赵伟英 ， Brendan G ， 陈三妹 ， 等危重患者安全转运的研究现状和展望J 中华急诊医学杂志 ， 2013 22 (2 )： 219 221,重症患者的转运已经成为现代医学中不可忽视的重要内容 。,背景,2017/12/3,与病情相关的危险事件,转运风险,2017/12/3,与设备相关的危险事件,转运风险,禁止转运,心跳、呼吸停止。有紧急插管指征，但未插管。血液动力学极其不稳定，未插管。,转运并发症,1、死亡2、低氧，SpO210%并 10分钟3、低血压，血压 20mmHg并 10分钟4、人工气道移位、脱出等，需要人工通气或再次插管5、出血，失血量250ml6、心律失常，伴有血流动力学改变或需要紧急治疗7、监测用动、静脉导管脱出8、胸引导管、导尿管、外科引流管等导管移位9、神经系统变化（颅内高压、神经系统定位体征、颅内出血等）,41%,38%,5%,19%,实践准则中国重症患者转运指南(2010) ,为规范重症患者转运过程，提高转运安全性，减少不良事件的发生，使医务人员对重症患者的转运有一个统一的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了中国重症患者转运指南。本指南旨在为各级医院提供重症患者转运的基本原则，以便各医疗机构根据自身现有资源制定重症患者转运计划并规范临床实施。,指南推荐意见：,意见1：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，运转决 策应充分权衡获益与风险。意见2：重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成。 意见3：重症患者的转运应使用符合要求的转运床。意见4：重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品。意见5：转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定， 并有针对性地对原发疾病进行处理。意见6：转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准 备，以保证转运安全。意见7：转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中 应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性。意见8：转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录。,指南到实践的关键点,桥梁1： Even critically ill-patients can be ransported safely by experienced and trained personnel using appropriate equipment.,训练有素的有经验的使用合适设备的人,指南到实践的关键点,桥梁2： The patient must be maximally stabilized prior to transfer though complete optimization may be possible only at the receiving hospital.,转运之前病情最大限度达到稳定,呼吸、循环、镇静、镇痛、约束,指南到实践的关键点,桥梁3 ： Ground or air transport may be employed depending on the urgerncy,feasibility and arailability.,背景,转运方式：地面或空中转运，依赖情况的急迫性、可行性和可用性。,空中飞机转运,指南到实践的关键点,桥梁4： Mpre-teansfer check and adherence to standard protocols during the transfer will help keep the entire process smooth and event free.,严格的转运前核查和标准的协议。,查检单设计有待进一步优化，规范,指南到实践的关键点,桥梁5： The transport team should be trained to anticipate and manage any possible adverse events,medical or technical,during the transfer.,运输团队应该训练有素地预测和管理任何可能在转运途中发生的不良事件、医疗或技术问题。,指南到实践的关键点,桥梁6： Coordination between the referring and receiving hospitals would facilitate prompt transfer to the definitve destination avoiding delay at the emergency or casualty.,与接收医院的协调将有利于快速转运到目的地，避免紧急或意外事件耽搁转运。,指南到实践的关键点,桥梁7： Documentation of the transfer process and transfer of medical record and investigation reports are important for maintaining continuity of medical care and for medico-legal purposes.,转运过程的文档和转运的医疗记录及调查报告非常重要，维持治疗的连续性和合法性。,如何落实重症病人转运,步骤 1. Decision: 决定：2. Planning: 计划：3. Implementing: 实施：4. Monitoring During the Transport：转运期间监测：,决定需要转运吗？,危重患者能否转运，取决于转运利益与风险的综合评估。转运目的：是因患者在现治疗单位条件受限，转往能得到更好救治，包括医疗设备的使用、明确疾病诊断和采取进一步治疗方案的接收单位。,意见1：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，运转决策应充分权衡获益与风险,计划转运方案？,（一）确定转运目的地，评估转运的距离和时间。 （二）道路的选择或运输方式。如果 距离大于150公 里，航空运输是首选(理论上)。 （三）选择准确的监测方法和设备。 （四）预测可能的并发症。 （五）携带的药物和器械。 （六）按照可用性和病人的特征选择运输工具。,实施如何转运？,院内转运院际转运,转运前必须明确,转运前交流和合作 随从人员 所需器材 转运中监护,院内转运-转运前交流与合作,（一）应通过医-医和（或）护-护交接以落实治疗的延续 性。交接内容包括病情与治疗计划。 （二）转运前，接收科室要保证可以立即对来到的患者进行治疗或检查，（三）及时通知转运的其他相关人员（如电梯等），以便从时间上能配合转运，并保证所需设备。（四）主治医师要对转运经过清楚。病历资料由原治疗科室送出，内容包括转运指征以及转运全过程中患者状况。,意见2：转运前应与接收方及相关人员进行沟通， 做好充分准备，以保证转运安全。,院内转运-随从人员,至少由两人陪同。其中一名是具备危重病护理资格，并经过了为胜任转运所进行的基础培训和专项训练的护士。 当患者病情不稳定时，由医师陪同，该医师应接受过气道管理培训、高级生命支持培训、危重病治疗培训或其它同类培训。,意见3：重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成。,专业转运团队是关键,护士责任心不强，观察不仔细，急救技能及应变能力差，在转运途中突发病情变化时，不能有效处理，引起各种纠纷。,充分发挥转运团队间的沟通合作,国内外先进专职转运团队,负责全院各个病房和部门的院内转运。运输团队由急诊医学背景的技术人员，急诊医学技术的伞降医务人员、注册护士组成，他们受医学会直管，每年完成7000-7500次院内转运每位员工接收一次较长时间的上岗培训，临床技能由教育培训机构每年重新认证，为了保持最佳临床状态，各种合格证由发证机构追踪管理，到期了重新认证。转运人员按病人危重等级配备。,院内转运-所需器材,（一）血压监护仪（或测血压袖带）（二）脉氧仪（三）充电功能的心电监护除颤器（四）尺寸合适的气道管理器材（五）氧气供应足够全程所需并富余30 min以上,意见4：重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品。,院内转运-所需器材,（六）负压吸引器（七）急救药品，即肾上腺素、阿托品 、多巴胺、胺碘酮、利多卡因和碳酸氢钠等（八）静脉输注液体和药物，充电功能的 输液泵（九）其他药物根据病人情况备用，如：镇静镇痛剂、麻醉剂,最低要求的转运设备,必备设备便携监护仪( 或标准血压计) 、简易呼吸器、氧气源、除颤仪、面罩、鼻/咽通气道、各种型号气管导管、吸氧管、吸痰管、心电极片、脊柱固定设备、吸引设备、环甲膜穿刺针、外科消毒用品、穿刺用品、套管针( 各种型号) 、三通、输液器、输血器、胶带、照明设备有条件应具备设备呼气末CO 2 监测、便携式呼吸机、成人/儿童呼吸回路、输注泵、气管切开手术器械、动脉导管和监测设备、动脉导管、加压输液器、同步起搏系统、血糖仪及试纸、血气分析仪及试纸,转运后的质量控制,转运前患者的准备,针对性的处理原发疾病确保患者气道的安全性确保循环稳定,积极稳定病情,意见5：转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定， 并有针对性地对原发疾病进行处理。,转运前的准备,妥善固定好静脉管路,转运前的准备,转运床的准备,转运前的准备,事先充电,运转前的准备,充足的氧气,转运前的准备,药品、设备准备充分,转运前准备,便携式呼吸机,转运吸引器,转运前的准备,各种导线整理束缚好,转运前的核对,采用核对表以保证没有忘记任何物品病人的核对设备的核对一定要在出发前再次评估病人，附着所有的运送设备和仪器并运转这些设备和仪器，依照气道，呼吸，循环，药物，设备的顺序会保证你不会忘记物品。（具体见附表转运查检表）,部门协作,转运中质量控制,转运患者或患者检查时，医务人员应始终留在患者身边，根据需要观察和记录患者生命体征及病情变化，及早识别病情变化信号，有序转运 。1、转运期间尽可能保持转运前I C U 的监测和治疗水平 ，包括心电监护、动脉有创血压监测 、脉搏血氧饱和度监测等，血管活性药物 及镇静药维持原有水平，以保持病情稳定。2、全程严密观察，尤其注意呼吸功能 、循环功能、气道通畅性，以及各管道的有效性。床一床搬动前后常规检查各类管道，妥善安置 。观察潜 在的并发症 ，识别病情变化的早期信号。,对监测水平划分为如下 1级 必需 2级 强烈推荐 3级 理想,转运途中的连续监测,监测记录 心电图（1级） 脉搏血氧饱和度（1级） 非侵入性血压（1级） 心率（1级） 呼吸频率（1级）机械通气患者测量气道压力（1级）,呼气末二氧化碳描记术（ 2级） 连续测量血压（3级） 测量肺动脉压（3级） 测量颅内压力（3级） 测量中心静脉压（3级）,转运途中的连续监测,转运结束后进行病情评估并记录。对存在的问题备案。 以便改进，每月进行分析讨论，持续质量改进。不良事件 刚分为两类。1、与病情相关：包括呼吸停止、心搏停止、脉搏血氧饱和 度低于90：血压 降低 ，定义为收缩压下降 大 于20 或收缩 压低 于90m m H g(1m m H g： 0 133kPa)；血 压增 高 ， 定 义为 收缩 压升高大于20：严重心律失 常，定义为影响血流动力学或需要立即处理的(不包括偶 发的室性或房性早搏 )；神经系统变化 (包括颅内压升高、 新出现的神经系统症状，或颅内引流量增加)或意识障碍 加重。,转运后的质量控制,转运后的质量控制,2、与转运人员相关：包括需要调整人工气道或重新气管插管 ： 动静脉置管脱出： 任何导管的移位，包括胸腔引流管、腹腔引流管 、 脑部引流管、导尿管等；检查等候时间过长 ；仪器没备方面包括监护仪导联松脱、氧气不足、监护仪及微泵电量不足等,重症患者转运流程,总结减少风险,The following are the protective factors for a smooth and safe IHT 院内安全转运的防护措施1、Stabilization and preparation of critically ill-patients before IHT转院前做好充足的准备，使病情最大程度的稳定。2、Anticipating the adverse events and being prepared预计可能发生的不良事件并做好准备。3、Comprehensive training of the transport team members转运人员的专业培训。,4、Customized transport equipment and knowledge of their functioning转运设备常态化管理。5、Standardized practices and protoc