上半医保农合政策培训2016

,2016年上半年医保农合政策知识培训,医保合疗科2016 年04月15日,回顾上期培训重点,一、管理中的注意事项1、住院时或3日内要求病人办理身份审核 ；2、住院证、医保卡、合疗证、身份证保持一致；3、有第三方责任的外伤性疾病，要特别注意首诊记录 ；4、填写外伤审批表的重要性；5、特殊项目审批；6、住院用药及诊疗项目；7、各类病人办理住院所需资料；8、医保、农合报销比例；9、材料费的报销；10、外出检查的管理；11、出院带药及药费比例的管理；12、慢性病的管理；13、良好的沟通,回顾上期培训重点,二、被考核的几个要素（一）医保考核1、住院人次；2、入出院情况及规定；3、“三合理”管理:合理治疗、合理用药、合理检查；4、合理收费；5、统筹比例；6、病历质量；7、医保协议涉及的其他考核指标。（二）农合考核1、政策的宣传、医务人员掌握的情况；2、次均费用；3、平均住院日；4、药费比例；5、单病种率；6、病历质量；7、还有农合服务协议涉及的其他考核指标。,本次培训主要内容,一、城镇职工、城镇居民、XXXX农合调整政策的再学习；二、针对医保、农合运行中的若干问题再次进行讲解学习；三、违规案例学习。,一、医保、农合调整政策学习,（一）城镇职工医疗保险调整部分1、单病种病种及费用的调整，从2015年7月1起执行39种（略），以外科涉及较多。2、二级甲等医院按项目结算病种涉及7个（略），不占医保比例。3、从2016年1月1日起执行新的住院起伏标准：三级医疗机构从800元调整为2000元；二级医疗机构从600元调整为1000元；一级医疗机构从300元调整为500元。凡转市外医疗机构住院诊疗的，起付标准提高20%。,城镇居民医疗保险调整部分（从2016年1月1日起执行）,（二）城镇居民医疗保险调整部分1、调整学生儿童、大中专学生（以下称学生儿童）个人缴费标准根据省人力资源和社会保障厅、财政厅相关规定，2015年各级财政对城镇居民医保补助标准提高到每人每年不低于400元。成人个人缴费不低于100元，学生儿童不低于50元。2016年起我市学生儿童个人缴费从20元提高到50元。低保家庭、重度残疾的学生儿童个人缴费仍按照10元缴纳。成人个人缴费暂不做调整。,城镇居民医疗保险调整部分,2、调整待遇保障水平（1）调整最高支付限额我市城镇居民基本医疗保险的最高支付限额统一调整为15万元，不再按成人和学生儿童分设最高支付限额。（2）调整起付标准按照不同级别的定点医疗机构：一级医院起付标准从200元调整为300元；二级医院从400元调整为700元，转外1000元；三级医院从600元调整为1200元，转外1500元。,城镇居民医疗保险调整部分,(3)调整报销比例城镇居民基本医疗保险成人、学生儿童报销比例调整一致，不再分设。即，一级医院：统筹基金支付从80%，调整为85%；二级医院：统筹基金支付从70%，调整为75%；三级医院：统筹基金支付从55%，调整为60%。,城镇居民医疗保险调整部分,3、调整城镇居民门诊大病支付待遇门诊大病包括门诊特殊病和门诊慢性病。（1）门诊特殊病符合住院条件的设立家庭病床，参照住院标准承担起付标准和个人负担费用，家庭病床费用计入本人当年住院医疗费用，不突破年度最高封顶标准。门诊特殊病种为：恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后服抗排斥药、慢性肾功能衰竭尿毒症期透析（腹膜透析和血液透析）共3个病种。,城镇居民医疗保险调整部分,（2）参保居民门诊治疗慢性病一个年度内累计报销一次，起付线和报销比例参照同级别定点医疗机构住院标准执行，统筹基金最高支付限额为1万元。共设置20个病种，分别为：原发性高血压、冠心病、慢性活动性肝炎、耐多药肺结核、精神病、肝硬化（失代偿期）、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、系统性红斑狼疮、白血病、过敏性紫癜、脑性瘫痪、儿童哮喘、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森综合症、慢性肾功能不全、儿童支气管炎、血友病。,XX新农合政策调整部分,（三）XX新农合政策调整部分 单病种病种及费用调整,自2016年1月1日起单病种执行50种（祥略）。,XX县新农合政策调整部分（自2016年1月1日起执行）,（四）XX县新农合政策调整部分（2016年我们只有分院是定点医院）1、单病种病种及费用的调整(详略，具体内容同洋县新农合单病种文件。2、非单病种住院报销调整：（1）县内一级医院新农合定点医院的报销规定住院费用在800元以下者不设起伏线，报销比例为70%。（含中药汤剂、针灸提高后的补助比例）住院费用在800元以上者起伏线为260元，报销比例为90%。（含中药汤剂、针灸提高后的补助比例）,二、针对医保、农合运行中的若干问题再次进行讲解学习,（一）城镇职工医疗保险若干问题1、关于入院身份确定及医保入出院结算时限问题：目前医院已做医保嵌入式接口，老厂与分院已并网，医保入出院时间必须与内部HIS系统时间同步。如果不同步，转院或出院后到其他医院住院的病人在外院住院期间可能会出现交叉住院。,城镇职工医疗保险若干问题,2、关于门诊慢性病管理问题：（1）关于审批表的填写几个需要注意的问题；拟就诊医院处：陕西燎原航空机械制造公司职工医院主管医生意见处：最好是我资质的医生填写。申请的书写：需要函盖所申请疾病的诊疗确定时间、需用药情况、申请的目的，书写清楚。（2）慢性病患者诊疗管理：要求患者购买门诊病历登记本；就诊诊疗时原则上每张处方开具15天的用药量，每次开后在门诊病历登记本中记录；每次开具药品时严格按照审批疾病用药。,城镇职工医疗保险若干问题,（3）门诊慢性病的转诊慢性病报销以自然季度报销，如果遇到需转诊的患者，让患者自然季度快结束时到社保中心现场告知转诊需求。,城镇职工医疗保险若干问题,3、费用超万元的管理：要求科室在管理医保患者时，因病情住院费用可能超过万元的，主管医师应当在费用未超万元时提出书面申请，同时附上长期、临时医嘱、已产生费用清单，上报医保科。医保科会同医务科对该患者进行核查后，医保科给予书面的反馈意见到科室及收费室，科室及收费室方可进行进一步的诊疗及记账处理。,城镇职工医疗保险若干问题,4、关于外出大型检查的管理：（1）关于外出申请单的书写：a、检查理由处检查理由要充分，同时在此处需要填写上患者的疾病诊断。b、限定检查项目处明确需要检查的项目；c、限定检查医院处书写指定医院。如在三级医院检查的，给患者说清楚，票据回本院按照二级医院收费标准给予按比例报销。（2）外出检查单审批登记管理：患者检查后，将发票、检查报告单、申请单交住院医师处，由主管医师到医保科审核登记（分院统一由结算经办人员办理审核登记）,城镇职工医疗保险若干问题,（3）关于外诊费用的报销：由经办人员每半年汇总一次报销一次。5、关于自费药使用管理：使用自费药品前，提前履行告知签字程序，避免费用纠纷。6、关于政策的宣传：首诊时，报销的基础政策一定宣传到位。,（二）城镇居民医疗保险管理若干问题,1、患者入院审批的管理：(1)洋县城居患者住院三日内到洋县社保中心审批后，将审批单交收费室，出院时按比例进行直报。在分院住院的洋县城居患者由老厂经办人员报销结算。(2)城固县城镇居民医疗保险患者住院，均要以“燎原职工医院”的名义到城固县社保局审批后，全额交费，出院给患者提供相关报销资料，患者自己拿去报销。2、关于外出检查管理：要求同城镇职工医保管理。,（三）新型农村合作医疗保险若干问题,1、关于用药目录,新型农村合作医疗保险若干问题,2、医用耗材报销,新型农村合作医疗保险若干问题,3、外伤患者的报销,新型农村合作医疗保险若干问题,4、院前检查费报销,新型农村合作医疗保险若干问题,5、关于保底报销,新型农村合作医疗保险若干问题,6、关于参合农民80岁以上老人报销,新型农村合作医疗保险若干问题,7、“封顶线”,新型农村合作医疗保险若干问题,8、血液报销,新型农村合作医疗保险若干问题,9、新生儿费用报销,三、违规案例学习,1、医保违规典型案例案例 1医院变造就诊记录、套用医师名义骗保案情回放：今年5月，市医保监督所执法人员通过医疗保险实时监控系统费用趋势变化发现，西青区某社区卫生服务中心门诊药品费和治疗费增幅较大。通过进一步筛查，执法人员发现该社区卫生服务中心口腔科上传的低位骨埋伏阻生智齿摘除术的“数量”栏目下出现0.3、0.4、0.8例手术等不足1例手术的数量，疑似该社区卫生服务中心未真正为患者做手术。同时，执法人员在了解医师出诊情况时发现，该社区卫生服务中心李某某、高某某和翟某某三位医师的出诊天数及接诊次数呈现异常，另外有大量微波治疗骨科疾患和醒脑开窍针刺法的医保费用上传记录，具有违规骗取医保基金的重大嫌疑，遂按执法流程立案调查。,执法人员持检查通知书于2015年5月对该卫生服务中心进行实地检查。针对实时监控系统发现的该社区卫生服务中心上传低位骨埋伏阻生智齿摘除术数量出现0.3、0.4、0.8例手术的情况，检查了口腔科，并约谈了该科室医师李某某，核查其实际手术情况与上传的“低位骨埋伏阻生智齿摘除术”不符，医师李某某存在串换手术项目的违规行为。针对李某某、高某某和翟某某三位医师出诊天数及接诊次数超出正常的情况，检查了医师工作站，发现该三位医师均未在岗。经调查，当日李某某医师工作站被其助理医师周某冒用，高某某医师工作站被医师王某冒用，翟某某医师工作站被医师刘某冒用，该社区卫生服务中心存在冒用医师工作站的违规行为。针对大量微波治疗骨科疾患的医保费用上传记录的情况，检查了中医科、康复医学科等科室，发现该社区卫生服务中心仅有微波治疗仪，可以开展微波治疗(每次收费10元)，而这些科室将所有微波治疗项目均以微波治疗骨科疾患(每次收费30元)上传费用，该社区卫生服务中心存在高收费的违规行为。,针对大量醒脑开窍针刺法费用上传记录的情况，对医师醒脑开窍培训证进行核实，发现该社区卫生服务中心医师吕某某未取得醒脑开窍针刺治疗资质，该医师存在违规为患者开具醒脑开窍针刺法的违规行为。经调查核实，该社区卫生服务中心存在变造参保人员就诊记录、套用备案医师名义申报医药费用和以其他手段骗取社会保险基金支出的医保违规行为。处理结果：根据中华人民共和国社会保险法第八十七条、天津市基本医疗保险规定第四十九条第一款第(一)、(五)项规定，责令该社区卫生服务中心退回骗取的医疗保险金43868.59元；处骗取金额2倍的罚款，共计87737.18元。,案例2医院降低住院标准套取医保基金案情回放：2014年10月，媒体报道津南区某民营医院每天免费接送附近小区不符合住院标准的老人到医院住院，免费做各项检查，出院时用社保卡结算。市医保监督所了解到这一情况后，查询发现该院是2013年新定点的医疗服务机构，城镇职工基本医疗保险患者较少，主要是城乡居民基本医疗保险患者，门诊量及住院量较大。在随后进行的现场检查中，执法人员发现，因媒体曝光，医院里异常冷清，没有住院的老人，但经调取该院住院病历，发现其中6份病历存在降低住院标准收治患者的违规行为。该院三层住院病房、两个护理部、88张。,床位，每天有交接班记录，有每天的输液医嘱核对单，并且有输液时间及当班护士签字，医生有白班和夜班的交接班记录 ，一次性输液器进货单据显示其进货量比实时监控系统上传数量多。约谈院长后确认