高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读2015

中华医学会内分泌学分会,高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读,目 录,中国HUA呈高流行、年轻化、男性高于女性、 沿海高于内地趋势,HUA是多种心血管危险因素及疾病的独立危险因素,HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于药物选择,生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略,痛风应严格控制SUA在360mol/L以下，最好到 300mol/L， 并长期维持),核心信息,对于无症状的HUA，建议应予以积极、分层治疗,前 言,目 录,HUA流行病学,HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性HUA有一定地区差异，南方和沿海经济发达地区HUA患病率高与摄入过多高嘌呤食品以及大量饮用啤酒等因素有关,中华风湿病学杂志，1998,2（2）：75-78；疾病控制杂志2003年7月第7卷第4期：305-308；中国热带医学.2004年第6卷第6期：1083-1084,(%),HUA的危害,大量的研究证据显示：HUA与代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素,The American Journal of Medicine, Vol 125, No 7, July 2012：679-687,美国2007-2008年全国健康营养调查结果,HUA与代谢综合征显著正相关,美国第三次全国健康和营养调查（1988-1994）对8669例年龄在20岁以上的患者分析表明，随着血尿酸（SUA)升高，MS发生率明显增加1。研究同时发现，SUA水平与胰岛素抵抗显著相关2,3。,1.The American Journal of Medicine (2007) 120： 442-447；2.Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005, 25: 1038-1044；3.Metab Syndr Relat Disord,2013,11:157-62.,HUA对代谢病危害的相关机理（IR）,胰岛素抵抗与血尿酸之间存在相互促进，相互影响的关系 HUA既是胰岛素抵抗的原因也是胰岛素抵抗的结果,SUA是糖尿病发生的强大而独立危险因素,1.Endocrine, 2011, 40: 109-116；2. Diabetes Care, 2009, 32: 1737-1742；3. DIABETES CARE , VOLUME31, NUMBER2, F EBRUARY 2008,模型1：校正年龄与性别后；模型2：模型1+BMI+腰围；模型3：模型2+静/动脉压+高密度脂蛋白,HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素,SUA是高血压发病的独立危险因素,对18个前瞻性队列研究共55607例参试者的系统回顾和Meta分析显示：HUA明显增加高血压发生的风险(校正RR 1.41, 95% CI 1.230mol/L，高血压发生的1.58)SUA水平每增加60mol/L相对危险增加13% (95% CI 1.06 1.20),Arthritis Care Res (Hoboken), 2011, 63: 102-110,研究ID,风险比(95%CI),HUA加重代谢综合征与其互为因果,HUA是如下代谢综合征的独立危险因素： 2型糖尿病、高血压HUA与如下代谢综合征显著相关： 高胆固醇血症、高甘油三酯血症,SUA可预测心血管及全因死亡,1.Arthritis Rheum, 2009, 61: 225-232；2.Atherosclerosis, 2013, 226:220-2273.Atherosclerosis, 2011, 219: 334-341,我国台湾一项前瞻性队列研究中，对41,879 例男性和48,514 例女性（年龄均35岁），平均随访8.2 1.3 年。结果显示：血尿酸是普通人群、全因死亡和心血管死亡的高危人群（高血压和糖尿病）以及低危人群患者的全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素（TC150 mg/dl, Glu100 mg/dl, BMI27kg/m2 , SBP85 mm Hg,无降糖和降压用药史）,HUA增加缺血性卒中的发生率,卒中发生率,Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2009 Vol. 61, No. 7, 2009, pp 885892,卒中发生率,男性：RR=1.42，95%CI 0.94-1.90女性：RR=1.42，95%CI 1.19-1.80总体：RR=1.47，95%CI 1.19-1.76,HUA增加糖尿病肾病的风险,入选2108例2型糖尿病患者研究证明：高尿酸可导致GFR降低以及蛋白尿的产生，糖尿病肾病增加HUA是肾衰竭的显著预测因素,如图，ACR和SUA浓度对肾病饮食改良 (MDRD)产生了影响。即便SUA在正常范围，随着其浓度增加，MDRD依然下降，表示其肾小球滤过率(GFR)也降低（MDRD为GFR评估公式）,Chin Med J 2011;124(22):3629-3634,ACR：尿蛋白肌酐比MDRD：肾病饮食调整P0.05,SUA是慢性肾功能衰竭发生的强有力预测因素,血尿酸392mol/L，发生慢性肾衰风险明显增加：男性增加94%（HR 1.94 ，95% CI 1.203.14,P=0.007) 女性增加420%（HR 5.20 ,95% CI 1.9014.2, P=0.01),Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 25582566,Q1-4组,SUA是急性肾功能衰竭发生的强有力预测因素,2449例不同尿酸水平的参试者的队列研究显示：血尿酸是急慢性肾衰发生的强有力的预测因素。SUA每升高60mol/L，发生急性肾衰的风险增加74%（95% CI 33127%）,Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 25582566,HUA是痛风发生的根本原因,血尿酸0.6mmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%血尿酸0.42mmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%,Roddy and Doherty Arthritis Research & Therapy 2010, 12:223,发生痛风的相对危险,痛风累计发病率（%）,无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗,由于应激反应，文献报道有11%-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常1 ，急性期之后血尿酸水平明显升高,1.Journal of Family Practice. 2011 ;60(10) : 618-620.2.Ann. rheum. Dis. (1974), 33, 304,血尿酸越低，痛风复发率越低,267例有过1次发作史的痛风患者，血尿酸300mol/L，痛风复发率不到10%，而血尿酸540mol/L复发率将近80%，是300mol/L患者的8倍之多,1.Arthritis Rheum 2004;51:3215.2. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Arthritis Care & Research. 2012; 64(10): 1431-1446,英国风湿协会痛风指南建议痛风控制目标为：血尿酸300mol/L，以利于痛风石的溶解,血尿酸越低，痛风石溶解越快,研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240mol/L以下痛风石溶解速率最快。,（mol/L),SUA浓度,痛风石溶解速度（mm/月）,Arthritis & Rheumatism Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 356360 DOI 10.1002/art.10511,目 录,高尿酸形成原因,多基因遗传变异，以肾小管排泄尿酸减少为主Down综合征（Down syndrome)药物：小剂量阿司匹林，利尿剂，环孢素代谢性疾病：糖尿病酮症，乳酸中毒，甲减/甲亢呼吸性酸中毒，妊高症,遗传性酶缺陷饮食：造血组织疾病：骨髓增生性疾病，溶贫系统性疾病：银屑病药物：细胞毒药物等,排泄减少（90%）,产生过多（10%）,高尿酸形成原因,HUA的诊断与分型标准,正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：男：血尿酸420mol/L(7mg/dL)女：血尿酸360mol/L(6mg/dL),HUA的诊断标准,HUA的分型诊断,(注：尿酸清除率Cua=尿尿酸*每分钟尿量/SUA),目 录,HUA的筛查和预防,关注和筛查高危人群高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史定期检测SUA，及早发现HUA避免各种危险因素:饮食因素药物因素 小剂量阿司匹林（每天服用325mg），袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在肾小管的排泄从而升高SUA疾病因素 HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此注意对这些患者进行SUA检测，及早发现HUA,目 录,HUA患者SUA的控制目标及治疗起点,控制目标：SUA360mol/L对于有痛风发作的患者，SUA420mol/L（男性）SUA 360mol/L（女性）,HUA的治疗,生活指导生活方式改变：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等改变生活方式同时也利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患教，提高患者防治意识，提高依从性,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,荟萃分析显示：即使经过严格的饮食控制也只能降低10%18%的SUA或使SUA降低6090mol/L,HUA的治疗,避免长期使用可能造成尿酸升高的药物权衡利弊后去除可能致尿酸升高药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素,痛风的治疗路径,急性期治疗,降尿酸治疗,SUA是否达标？,否,是,SUA的控制目标：SUA最低控制目标为360mol/L； 300mol/L更有利于控制痛风的症状和体征,HUA的治疗路径,每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病的发生长期控制目标：SUA360mol/L(痛风者480 molL），碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出将尿pH维持在6.2-6.9范围最为适宜常用方法为： 碳酸氢钠片 0.5-