危重病人识别与处理

急危重症快速识别与处理,无锡市惠山区人民医院王开成,2015-11-18,惠山区人民医院,内容提要,为什么要快速识别与处理？首要思路：降阶梯思维目标：四到位-防范纠纷的关键常见急危重症的范畴快速识别要点生命“八征”急危重症的处理技巧,2017年12月4日1时15分,急诊：临床医学的最前沿,病人病情急：危在旦夕？危在分秒！家属心情急：心急如焚医生反应急：分秒必争抢救过程急：生死时速治疗转归急：生死立现纠纷爆发急：干柴烈火，一触即发！医护人员：如履薄冰，如临深渊！,2017年12月4日1时15分,有请当事人：天天面对,患者家属医生院长/行政值班科室之间熟人/本院职工会诊专家/外院,2017年12月4日1时15分,医闹/黑社会媒体政府卫生局公安警察法院,内容提要,为什么要快速识别与处理？首要思路：降阶梯思维目标：四到位-防范纠纷的关键常见急危重症的范畴快速识别要点生命“八征”急危重症的处理技巧,2017年12月4日1时15分,2017年12月4日1时15分,首要思路：降阶梯思维,“降阶梯式”思维是指在临床做鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式 。,“降阶梯”思维的目的是：第一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。第二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，减少误诊、漏诊，提高医疗质量 。,“降阶梯”思维必须遵循的流程,2017年12月4日1时15分,判 断,抢 救,再评估,评估A 气道B 呼吸C 循环,无论是否能即刻做出临床诊断，最重要的是评估病情严重程度,根据病情采取相应的救治措施，如有生命危险立即抢救,救治中继续观察病情变化、反复评估和更改救治效果,评 估,抢救室“宽进严出”原则特殊人群“高危假定”原则及时“会诊”原则外出检查“病情评估”及预案原则医患沟通“充分”原则诊疗措施“到位”原则主诉“肯定”原则（宁可信其有，不可信其无）说、做、记“统一”原则,2017年12月4日1时15分,“降阶梯”思维衍生基本原则,2017年12月4日1时15分,急诊医师必须掌握技能,心肺复苏,气道管理,呼吸支持,肾脏替代,四项技术,ATLS,病情判断,沟通技巧,其 他,救 命治 病安 全,循环支持,急诊医师必须具备的能力 -敏锐的观察力,善于观察病情轻重善于观察病情真伪善于观察病人及家属的要求善于观察病人及家属对医生的理解程度善于观察病人家属对病人的态度善于观察病人家属之间的合作关系,2017年12月4日1时15分,急诊医师必须具备的能力 -全面分析能力,摆脱专科的思维局限摆脱依赖性思维的局限打破科室界限采取否定式思维摆脱单一医学模式的思维局限，广泛考虑社会因素及心理因素,2017年12月4日1时15分,急诊医师必须具备的能力 -强烈的自我保护意识,认识病人对医护人员的依赖性认识医学科学的风险认识急诊医学的“浪尖”位置认识病人的自我保护意识的增强认识社会对医疗服务要求的增加认识各种社会矛盾在医学领域的体现,2017年12月4日1时15分,急诊医师必须具备的能力 -强烈的自我保护意识,避免“谦虚”不要把病人当作“学习”的对象要努力取得病人的信任理解其他医生解决问题的思路不做不负责任的回答不做完全肯定的回答不做完全否定的回答让病人及家属参与你的医疗决策,2017年12月4日1时15分,内容提要,为什么要快速识别与处理？首要思路：降阶梯思维目标：四到位-防范纠纷的关键常见急危重症的范畴快速识别要点生命“八征”急危重症的处理技巧,2017年12月4日1时15分,目标：四到位-防范纠纷的关键,记录到位技术到位沟通到位流程到位,2017年12月4日1时15分,质量好服务好,病人满意,内容提要,为什么要快速识别与处理？首要思路：降阶梯思维目标：四到位-防范纠纷的关键常见急危重症的范畴急危重症的快速识别要点生命“八征”急危重症的处理技巧,2017年12月4日1时15分,“急危重症”通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。 急危重症救治工作的内容是对患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征。 衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。,2017年12月4日1时15分,1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,2017年12月4日1时15分,4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。 7、严重的酸碱平衡及代谢紊乱 严重的酸血症、碱血症、高/低钾血症、高/低钠血症、高/低血糖症及其并发症等。,2017年12月4日1时15分,有生命危险的急危重症五种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml）C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡,内容提要,为什么要快速识别与处理？首要思路：降阶梯思维目标：四到位-防范纠纷的关键常见急危重症的范畴快速识别要点生命“八征”急危重症的处理技巧,2017年12月4日1时15分,急危重症的快速识别 要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,2017年12月4日1时15分,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。1、体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,2017年12月4日1时15分,4、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,2017年12月4日1时15分,生命八征（1）,2017年12月4日1时15分,血 压 BPblood pressure,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。6、瞳孔（A）： 正常直径2-5mm毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,2017年12月4日1时15分,7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者肾功能衰竭。8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。,2017年12月4日1时15分,生命八征（2）,2017年12月4日1时15分,皮肤粘膜skin & membrane,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,综合评分系统 危重患者的评价,主要症状、体征急性生理及慢性健康状况评估的危重病评价评分（APACHE） A项：急性生理学评分（APS）（见图）B项：年龄评分（见表）C项：慢性健康状况（CPS）GCS评分（见表）,2017年12月4日1时15分,年龄（岁）44 45-54 55-64 5-74 75分值（分） 0 2 3 5 6 慢性健康状况（cps）指有严重器官功能不全或免疫 抑制者，既往健康者除外，分值为2-5分。非手术或 急诊手术者加5分，选择性手术加2分。器官系统功能不全的标准：肝、心血管、呼吸系统、肾免疫抑制状态,2017年12月4日1时15分,年 龄 记 分 表,意识障碍 GCS昏迷分级计分法,14-15分为正常8-13分为意识障碍7分为浅昏迷3分为深昏迷,2017年12月4日1时15分,2017年12月4日1时15分,APACHE II总分A项B项C项， 其中A项APS（15GCS评分） APACHE II总分越高，病情越重。在患有这些慢性病的基础上，不仅急诊手术的病死率较选择性手术高，而且未手术者的死亡率也较后者高。,内容提要,为什么要快速识别与处理？首要思路：降阶梯思维目标：四到位-防范纠纷的关键常见急危重症的范畴急危重症的快速识别要点生命“八征”急危重症的处理技巧,2017年12月4日1时15分,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身情况综合分析，必要时生命支持治疗,2017年12月4日1时15分,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,2017年12月4日1时15分,先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,2017年12月4日1时15分,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,2017年12月4日1时15分,患者病情按轻重缓急分为五类,2017年12月4日1时15分,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,降阶梯思维与先救命后治病,2017年12月4日1时15分,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),5-10分钟内给予病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,视当时急诊情况适当延时 诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,普通急诊患者,非急诊患者,有潜在致命危险患者,暂无生命危险急症者,2、最基本的五项急救措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液（6）常见的水电酸硷失衡之类型： 水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）； 电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等； 酸碱失衡如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒,2017年12月4日1时15分,3、广义的ABCD“通用”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工/机械辅助呼吸 C.循环：血流动力学（心脏 + 血管 + 血液） D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,2017年12月4日1时15分,2017年12月4日1时15分,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评 价Diagnoses