血气分析在临床实践中的应用,儿科2014

1,血气分析在临床实践中的应用 如何学习掌握酸碱平衡 ,徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院麻醉科 朱珊珊,2,一、血气分析的基础理论,3,血气分析是用专门的仪器测定患者血液中的氧分压、二氧化碳分压、血液酸碱度及其相关的一系列指标，用于评价患者肺泡的通气和换气功能，以及组织氧合及耗氧情况的一项常用实验。 常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度等。,4,人体为了能正常地进行生理活动，血液的氢离子浓度必须维持一定的正常范围，为了保持血液氢离子浓度的正常，又必须依靠人体的调节功能，使体内酸碱达到动态平衡。如果体内酸或/和碱发生过多或不足，引起血液氢离子浓度的改变，使正常酸碱平衡发生紊乱，这就叫酸碱失衡。,酸与碱及体液中酸碱的来源,酸与碱：凡能释放出氢离子的物质称为酸，能接受氢离子的物质称为碱，体液酸碱平衡实际上就是体液H+ 的平衡,6,体内酸的产生：外源性摄入+代谢酸 代谢酸主要包括两类碳酸（H2CO3)： 糖 蛋白质CO2+H2O H2CO3 肺排出CO2 脂肪 CO2产生与排出不平衡呼吸性酸碱平衡失调,非碳酸： 糖 硫酸 脂肪 磷酸 分解代谢 蛋白质 乳酸 肾排出 丙酮酸 代谢酸变化代谢性酸碱平衡失调体内碱的产生：食物有机酸根+ Na+、K+ HCO3- 碱性盐,8,酸碱平衡的调节方式,体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体通过化学缓冲、肺代偿、肾代偿、离子交换四种基本形式，将pH值维持在一个狭窄的生理范围内。,9,酸碱平衡的调节方式,体内缓冲系统碳酸氢盐系统：NaHCO3/H2CO3 细胞外液最重要的缓冲对 NaHCO3+强酸 H2CO3 CO2 肺 H2CO3+强碱 HCO3- 肾血红蛋白系统及血浆蛋白系统： 循环血液经组织HHbO2供氧缓冲H2CO3 能力强的HHb/BHb磷酸盐系统：NaH2PO4/Na2HPO4 存在于细胞内不可挥发性酸缓冲,肺对酸碱平衡的调节 PCO2或pH呼吸深快CO2排出 PCO2或pH呼吸浅慢CO2排出肾脏对酸碱平衡的调节肾小管分泌H+和重吸收HCO3-肾小管制造NH3并排泄NH4c. H+-Na+交换与K+-Na+交换竞争性抑制离子交换的酸碱平衡调节,11,二、血气分析的适应证,12,危重病人需严密观察和纠正氧合及酸碱状态各种疾病、创伤或外科手术疑发生呼吸衰竭者急、慢性呼吸衰竭及进行机械通气者急诊病人的快速评估脐动脉血评估新生儿窒息,13,血气分析标本的采集：,用肝素化的玻璃针穿刺，采血部位首选小儿桡动脉，小婴儿可用颞浅动脉取血，因技术条件限制，不能反复动脉穿刺时，早产儿与小婴儿可在足后跟用肝素化毛细管采取动脉化毛细血管的血亦可。 采血后针尖或毛细吸血管两端立即用橡皮泥封住，防止空气气泡进入。从采血到送检不宜超过20分钟，以免血细胞代谢耗氧，使PO2和PH值下降PCO2升高。若不能立即测定，应将血气标本保存在冰箱内，但不能超过2小时。,14,三、如何解读血气分析结果,血气分析化验单主要项目,16,小儿动静脉血气分析正常值,注1 新生儿因肺肾功能发育不完善，故有代谢性酸中毒倾向； 呼吸频率快Paco2较低；肺泡未完全充气 功能不完善PaO2较低。注2 动静脉血气中PH、BE和AB差值接近，但氧合指标差值大，明显不同。,酸碱失常类型,18, 酸碱平衡的灵魂Henderson-Hasselbalch公式： pH=pK+ log PaCO2(mmHg) 0.03=mmol/L 7.40=6.1+log,HCO3-, PCO2,24,12,20,1,19,首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：如果报告单上pH、PaCO2、HCO3-数据无误，则它们符合下面经Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式，否则其中至少有一项是错误的。 pH与H+对照表 pH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20,血气分析步骤,20,诊断三要素,酸血症（7.45）,pH,HCO3-,PaCO2, 27 mmol/L 代碱 21 mmol/L 代酸, 45 mmHg呼酸,21,pH=,HCO3-,PaCO2,(1) pH：酸、碱血症(2) HCO3-、PaCO2变量关系 反向：复合型 同向：单纯型或复合型 （pH倾向性） (3) 代偿：代偿速率、幅度与限度,血气分析步骤,22,pH的倾向性, 随着原发分量的改变而改变 pH= pH=,HCO3-,PaCO2,（代酸）,（代偿）,（pH7.40）,HCO3-,PaCO2,（代偿）,（呼酸）,（pH7.40）,23,代偿的速率、幅度与限度,24, 代偿需要时间：“肺快肾慢” 代偿有其“限度”，代偿不会 “过度” 呼酸、呼碱-代谢代偿 HCO3- 1050 mmol/L BE 15 mmol/L 代酸 -呼吸代偿 PaCO2 1520 mmHg 代碱 -呼吸代偿 PaCO2 55 mmHg,代偿的速率、幅度与限度,25,（三）根据电解质结果推断酸碱失衡, K+：如，酸中毒；如，碱中毒。 Cl-：如，高血氯性代酸或代偿性呼碱；如，代碱或代偿性呼酸。 阴离子间隙（anion gap， AG）,26,阴离子间隙（anion gap, AG）：概念：未测定阳离子（UC）和未测定阴离子（UA）之差。计算公式： AG = Na+ - ( Cl- HCO3- )正常值 ：8 16 mmol/L 低白蛋白血症：白蛋白每降低10g/L，AG正常值相应下降2.5 mmol/L,27,HA = H+ + A-H+ + HCO3- = H2CO3H2CO3 = CO2 + H2O每增加一个A-, 相应地减少一个HCO3- AG = HCO3- 潜在 HCO3- = AG+实测 HCO3- 升高最常见的原因是体内存在过多的UA，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。当UA堆积，必定取代HCO3-，使HCO3-下降。,28,潜在HCO3- =实测HCO3- + AG,潜在 HCO3- ：指排除并存在的高AG代酸对HCO3- 的掩盖作用之后的HCO3-,29,如果存在代谢性酸中毒，则需计算AG如果AG升高，则评价 AG升高与 HCO3- 降低的关系 AG= 实测AG-12， 潜在 HCO3- = AG+实测 HCO3- 27, 并存代谢性碱中毒,30,临床上AG增高常见：,乳酸性酸中毒（心脏骤停，低氧血症）酮症酸中毒（糖尿病、饥饿）肾功能不全外源性有机酸摄入（水杨酸）处理原则：改善通气及循环,临床上AG正常常见：,腹泻、肠瘘、胰胆瘘及应用过多的高氯性药物，如氯化钙、氯化镁等。处理原则：补充碱性药物,31,四、病例分析,32,病例1,患者，女，62岁，外伤致开放性血气胸，病史16小时。pH= 7.22PaCO2 = 54 mmHgBE = -5.0 mmol/L,提示：酸血症、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,33,病例2,患者，男，40岁，频繁呕吐三天，神志淡漠，偶有抽搐一天入院。上腹部极度膨隆伴有胃型。诊断：幽门梗阻。pH= 7.52PaCO2 = 70 mmHgBE = 30 mmol/L,提示：碱血症、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒,34,病例3,患者，女，10岁，呼吸困难4天入院。临床诊断：多发性脊神经根炎。pH= 7.31PaCO2 = 70 mmHgBE= 8.9 mmol/L,提示：（1）呼吸性酸中毒伴部分代偿的高CO2血症（2）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,35,病例4,患者，男，42岁，因急性阵发性腹疼、呕吐二天入院，诊断：急性肠梗阻。患者血压92/80mmHg,脉弱细，呼吸深快。pH= 7.31PaCO2 = 30 mmHgBE = -10 mmol/L,提示：酸血症、代谢性酸中毒伴代偿性低CO2血症,36,病例5,患者，男，22岁，既往有DM病史，两天前因严重的上呼吸道感染入院. pH 7.19 PaCO2 18 mmHg HCO3- 6 mmol/L Na+ 128，K+ 5.9，Cl- 84，BG 324mg/dl,提示：酸血症、代谢性酸中毒合并接近最大代偿的低CO2血症,37,如果存在代谢性酸中毒，则计算阴离子间隙 AG = Na+ - Cl- - HCO3- = 128 - 84 - 6 = 38 提示：高AG的代酸。如果AG升高，则评价 AG升高与 HCO3- 降低的关系 AG= 实测AG-12 = 26， 潜在 HCO3- = AG+实测 HCO3- = 26 + 6 = 32 27, 并存代谢性碱中毒,38,病例6：,ABG：pH 7.40; PCO2 40mmHg；HCO3- 24mmol/L；K+ 3.8 mmol/L ；Na+ 140 mmol/L ；Cl- 90 mmol/L。分析：AG=140-24-90=26 16mmol/L，提示高AG代酸；AG=26-12=18 mmol/L， 潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=24+18 = 42 27mmol/L，提示代碱。结论：代谢性碱中毒合并高AG代谢性酸中毒若不计算潜在HCO3-及AG，必误认为无酸碱失衡。,39,五、酸碱平衡失常的治疗原则,40,代酸：常见于心脏复苏、休克、腹泻、慢性肾炎、糖尿病 病因治疗、碱性药物、补钾代碱：幽门梗阻、剧烈呕吐、长期低钾、营养不良 病因治疗、补钾、补氯呼酸：肺炎、急慢性肺心病 病因治疗、改善通气、切忌盲目补碱、适当补充K+、Cl-呼碱：通气过度、心衰、慢性气管炎 病因治疗、含5%二氧化碳的氧气吸入,41,代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,病因心跳呼吸骤停严重肺水肿药物过量或麻醉手术后慢性呼吸道阻塞性疾病治疗病因治疗+水电解质紊乱的纠正5%碳酸氢钠+改善通气(二者同时进行),42,代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒,病因各种原因引起的代谢性酸中毒，伴呕吐或过量使用碳酸氢钠慢性肾功能衰竭伴呕吐腹泻伴呕吐治疗 主要是治疗病因,43,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,病因慢阻肺并用利尿剂二氧化碳潴留纠正过快麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物治疗病因治疗一般不使用碳酸氢钠慎用利尿剂和激素机械通气缓慢纠正PCO2，并同时纠正电解质,44,代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒,病因感染性休