五制生化2015

实验诊断学 (十),吉林大学第一医院 检验科 孙淑艳 教授,2015年4月9日,Email：手机本次授课内容,第二章 临床生物化学实验诊断第二节 蛋白质代谢检查 血清总蛋白、清蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定 血清蛋白电泳血清前清蛋白测定C-反应蛋白测定第三节 脂质代谢检查概述血清总胆固醇测定三酰甘油测定高密度脂蛋白胆固醇测定低密度脂蛋白胆固醇测定、载脂蛋白测定第四节 糖代谢检查空腹血糖口服葡萄糖耐量试验血清胰岛素和C肽测定糖化血红蛋白测定糖代谢紊乱检测项目的选择与应用,第二节 蛋白质代谢检查,血清总蛋白、清蛋白和清蛋白与球蛋白比值测定 血清蛋白电泳血清前清蛋白测定C-反应蛋白,血清总蛋白、清蛋白和清蛋白/球蛋白 比值测定,血清总蛋白（TP）和清蛋白（ALB）是反映肝脏合成功能的重要指标，清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，由总蛋白含量减去清蛋白含量，即为球蛋白（GLB）含量，球蛋白是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白和酶类。球蛋白与机体免疫功能及血浆黏度密切相关。根据清蛋白与球蛋白的量，可计算出清蛋白与球蛋白的比（A/G）。,参考范围,本教材：正常成人：TP 60-80 g/L ALB 40-55 g/L GLO 20-30 g/L A/G (1.5-2.5):12013.8.1执行国家卫生行业标准 健康成人： TP: 65-85 g/L ALB: 40-55 g/L GLO: 20-40 g/L A/G: 1.2-2.4：1新生儿、老年人：TP、ALB可略低于正常成人。,临床意义,1.血清TP及ALB :见于各种原因的血液浓缩、肾上腺皮质功能减退等，临床较少见。2.血清TP及ALB,TP60g/L或ALB40g/L称为低蛋白血症或低清蛋白血症,当ALB80g/L；高球蛋白血症:GLO35g/L；常见于：慢性肝病，如自免肝、慢活肝、肝硬化、慢性酒精肝、原发性胆汁性肝硬化等；M蛋白血症:多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等;自身免疫性疾病:系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎等;慢性炎症与慢性感染:结核病、疟疾、麻风病、慢性血吸虫病等。,4.血清GLO ，见于：生理性减少：婴幼儿免疫功能抑制:长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂；先天性低球蛋白血症：少见。5.A/G倒置 ：当 A/G6.21 mmol/L临床意义:CHOL水平取决于饮食结构、生活习惯、劳动强度、性别和年龄。见于:糖尿病、甲减、胆道梗阻、NS、高血压、 动脉硬化、冠心病和原发性高胆固醇血症等。见于：严重肝病、甲亢、营养不良。,血清三酰甘油测定,三酰甘油(triglyceride，TG)又称甘油三酯或中性脂肪 参考范围：合适水平：1.69 mmol/L; 临界范围：1.69-2.25mmol/L； 升 高：2.26mmol/L。临床意义:生活习惯和饮食结构影响TG含量。TG有促凝作用,是AS和冠心病的危险因素,TG有助于诊断。TG见于:糖尿病、甲减、cussing病、NS、动脉粥样硬化、冠心病、家族性高脂血症、脂肪肝和胆汁淤积等。TG见于:严重肝病、甲亢、addsion病、营养不良。 注意:TG测定必须在空腹12h后静脉采血。,高密度脂蛋白胆固醇测定,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):直接一步法参考范围: 合适水平：1.04mmol/L; 升 高：1.55mmol/L。 降 低：1.04mmol/L临床意义:HDL含量与冠心病呈负相关,故低HDL-C为冠心病的危险因素。 HDL-C见于:糖尿病、肥胖、运动不足、吸烟、AMI、大手术、肝病、雌激素和遗传性低HDL-C血症等。适量运动、饮酒可使HDL-C。,低密度脂蛋白胆固醇测定,低密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):直接一步法参考范围：合适水平； 3.10 mmol/L 临界范围：3.13-3.59 mmol/L 增 高： 3.62 mmol/L临床意义:LDL含量与CHD发病呈正相关。LDL-C增高见于:(1)家族性高胆固醇血症(TC增高，LDL-C增高,伴有HDL-C减低),型高脂蛋白血症(TC增高、LDL-C增高、TC正常或轻度增高);(2)继发性高脂血症：糖尿病、甲减、NS、动脉粥样硬化、胆道梗阻、药物影响（环孢素、噻嗪利尿剂、睾酮、黄体酮）。LDL-C减低见于：甲亢、恶性肿瘤、慢性肝病等。,高血压患者胆固醇管理临床指导建议对LDL-C治疗目标值的推荐,载脂蛋白测定,载脂蛋白中与AS和CHD关系最密切的是ApoA1 和ApoB，二者分别存在于HDL和LDL中,故apoA1和apoB测定直接反映HDL和LDL水平。参考范围：ApoA1：男:0.94-1.78g/L 女： 1.01-1.99g/LApoB： 男:0.63-1.33g/L 女： 0.60-1.26g/L临床意义：ApoA1和ApoB是心、脑血管疾病的危险因素，见于冠心病、糖尿病、NS、营养不良、活动性肝炎、肝功能减退等。心血管疾病多表现为ApoA1和ApoB，而脑血管病时则以ApoA1和HDL-C更为明显。,第四节 糖代谢检查,空腹血糖口服葡萄糖耐量试验血清胰岛素血清C肽测定糖化血红蛋白测定糖代谢紊乱检测项目的选择与应用,血糖:一般特指血液中的葡萄糖。血液中葡萄糖 经肠道吸收入血,为机体各组织细胞代谢提 供能量，正常人血糖浓度相对恒定,取决于 血糖的来源和去路的平衡。来源:食物、糖原分解、糖异生作用及单糖转化。去路:氧化供能、合成糖原、转化成非糖物质、转 化成其他糖或糖类衍生物。,血糖浓度的调节,1.胰岛素(insulin) ：胰岛细胞分泌前胰岛素原胰岛素原胰岛素+C肽，通过糖原合成降低血糖浓度2.胰高血糖素(glucagon)：胰岛细胞分泌，通过糖原分解和糖异生作用升高血糖浓度。3.肾上腺激素(epinephrine)：肾上腺髓质分泌，属儿茶酚胺类激素，通过刺激肝糖原和肌糖原分解升高血糖。4.生长激素(growth hormone)：垂体分泌的多肽激素，促进糖异生和脂肪分解，是胰岛素的拮抗激素。,一、空腹血糖测定,空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)：指空腹时血液中的葡萄糖（至少空腹8h）。参考范围 FBG:3.9-6.1 mmol/L临床意义：见于:糖尿病、内分泌疾病(巨人症、肢端肥大症、皮质醇增多症、甲亢、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤等）应激性高血糖（颅脑损伤、心肌梗死等）、药物性、肝源性、胰腺病变、医源性及生理性血糖升高。见于:胰岛素分泌过多、口服降糖药、对抗激素不足、肝糖原贮存缺乏、营养不良、饥饿、剧烈运动等。,注意事项：标本采集与贮存、标本来源、测定方法等均可影响测定结果。即时检验(point of care testing,POCT)的结果不能作为诊断依据,仅作为糖尿病患者的血糖自我监控。,二、口服葡萄糖耐量试验,口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT):口服一定量葡萄糖后,间隔一定时间，测定血糖水平,称为糖耐量试验。用于诊断症状不典型或血糖升高不明显的可疑糖尿病。方法:75g葡萄糖,用250ml水溶解,5min之内口服,分别于0.5h、1h、2h、3h采血测定GLU。,OGTT参考范围,FBG: 6.1mmolL 服糖后血糖： 0.5-1h:达高峰,7.8-9.0mmolL, PG11.1mmolL； 2h: 7.8mmolL; 3h: 恢复至空腹水平。 各时段尿糖:均为阴性。,耐糖现象: 正常人服糖后,血糖暂时升高,刺激胰岛素分泌增多,促使大量葡萄糖合成肝糖原贮存，使血糖在短时间内即降至空腹水平，此现象称为耐糖现象。,OGTT临床意义,诊断糖尿病： 两次FBG 7.0mmolL， 2hGLU 11.1mmol， 随机GLU 11.1mmol，并伴有尿糖阳性者可以诊断为尿病。糖耐量减低:FBG7.0mmolL;2hGLU 7.8-11.1mmol/L;或血糖高峰延至1h后,血糖恢复正常推迟至3h后,尿糖阳性。见于2型糖尿病、痛风、肥胖病、甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症等。,三、血清胰岛素测定,胰岛素(insulin)是由胰岛细胞产生,以胰岛素原形式分泌入血,经蛋白水解酶作用,水解下C-端31肽而成,具有促进合成代谢、调节血糖浓度作用,是体内重要的降糖激素。在进行OGTT的同时测定血清胰岛素的变化,称为胰岛素释放试验,可以更好地评价胰岛细胞的分泌功能和储备功能。主要用于糖尿病的分型诊断,也可协助诊断胰岛素瘤。参考范围：空腹:3.0-25.5U/mL（18-153pmol/L) 餐后1h: 35-210U/mL（210-1260pmol/L),临床意义:（1）糖尿病:1型糖尿病空腹胰岛素明细降低,OGTT释放曲线低平。2型糖尿病空腹胰岛素可正常、稍高或减低,OGTT延迟释放。（2）胰岛细胞瘤:常出现高胰岛素血症，胰岛素呈高水平曲线，但血糖减低。（3）其他:肥胖、肝功能损伤、肾功能不全、肢端肥大症和巨人症等血清胰岛素水平增高；脑垂体功能减退、Addison病等血清胰岛素减低。,四、血清C-肽测定,C-肽(C-peptide):是胰岛素原降解时形成的和胰岛素等分子分泌的一个多肽,在进行OGTT的同时测定血清C肽的变化,称为C肽释放试验,可以更好地评价胰岛细胞的分泌功能和储备功能。C-肽测定与胰岛素有相同的临床意义,C-肽半衰期短,不被肝脏破坏,只在肾脏降解和代谢,与外源性胰岛素无抗原交叉、不受抗胰岛素抗体干扰,测定C肽水平更能反映胰岛细胞的胰岛素合成和释放功能。,参考范围：空腹 0.3-1.3nmol/L;服糖后30min至1h出现高峰，峰值为空腹的5-6倍。 临床意义:常用于糖尿病的分型诊断，可反映胰岛素的真实水平。 (1)评估空腹低血糖：某些胰岛细胞瘤（间歇性胰岛素分泌过多）胰岛素浓度可正常，但C肽升高。(2) 评估胰岛素的分泌：鉴别1型、2型糖尿病。(3)检测胰腺手术效果：全胰腺切除检测不到C肽,胰岛细胞移植成功后C肽浓度升高。,五、糖化血红蛋白测定,糖化血红蛋白 (glycohemoglobin,GHb)：是Hb末端氨基酸与葡萄糖进行缩合反应形成的酮氨化合物。糖化过程非常缓慢,一旦生成不再解离,不受血糖暂时性升高影响,可反应近2-3个月内平均血糖水平。是糖尿病长期控制的良好监测指标。其中HbA1c含量最高，占60%-80%。 参考范围:HbA1c:4.8%6.0%(层析法),GHb测定临床意义,1. GHb可反映检测前6-8周平均血糖水平,用于监测和评价糖尿病控制程度。糖尿病时GHb较正常升高2-3倍;控制糖尿病后,其下降要比血糖和尿糖晚3-4周。2.预测并发症: GHb与氧的亲和力强,影响Hb运氧能力,易导致组织(晶状体、视网膜、肾、周围神经和血管)缺氧,故长期高血糖时组织细胞缺氧,引起糖尿病并发症。3.对鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖有意义,前者GHb水平多增高,后者正常。3 。,六 糖代谢紊乱检测项目的选择与应用,早期筛查：血糖、 OGTT。诊 断：(1)有症状+FBG 7.0mmol/L、OGTT 2hBG 11.1mmol/L 、RPG 11.1mmol/L; (2)任意时间的静脉血清血糖 11.1mmol/L； (3)无症状+FBG 7.0mmol/L+OGTT2hBG 11.1mmol/L 或RPG 11.1mmol/L;急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性糖尿病昏迷（血糖特别高33.3mmol/L,需要危急值报告，并做相应处置）。 慢性并发症:肾功、血脂、C肽等。病程和疗效的监测：GLU、HbA1c、 C肽等。,习题,1 了解血浆蛋白质