回顾性读片第二季度

池州市人民医院病例讨论,医学影像科 章锦伟,病例（一）,病史及基本资料： 患者、男、52岁，于10天前无明显诱因下右上腹隐痛，与二院超声提示右肾实性占位，来我院就诊，余无其他不适，实验室检查：白细胞12.58109 /L,余阴性。我院CT增强如下：,CT平扫,皮髓质交界期,实质期增强,排泄期,CT影像表现,左肺舌叶见团块状软组织密度肿块影，横断位大小为2.42.9cm，边缘有分叶、毛刺，邻近胸膜增厚，近肺门侧见血管集束征，增强肿块不均匀强化，内见片状低密度坏死区及点状气泡影，余右下肺背段见少许小斑片状及结节样密度增高影，界清。纵膈及肺门、两侧腋窝见多发小淋巴结影。两侧胸腔未见积液。结论：考虑肺癌可能大，建议结合临床。,手术记录及病理结果,手术记录： 取左侧第7肋腋中线切口1cm，置入TROCK，做为孔镜，取左侧第四肋间腋前腋后切口为主副操作孔，进胸探查，上肺少许粘连，分离粘连，肿块位于上肺舌叶外侧段，提前肿瘤，沿肿瘤周围正常肺组织，切除，关胸。病理结果：机化性肺炎,病例（二）,病史及基本资料： 患者、男、56岁，以慢性咳嗽、咳痰3.4年，再发伴痰血10天入院，有长期吸烟史30年，系无明显诱因下出现咳嗽咳痰，咳少量白色粘痰，伴左侧胸痛不适，无反射痛，病程中患者无畏寒发热，无痰中带血，无咯血，无关节肿痛，无头痛、头晕及其他不适症状。 化验室检查：血常规（-）；血清结核抗体阳性；痰培养阴性；病毒八项及肺癌三项正常。 CT检查图片如下,CT平扫肺窗,增强各期及CT值测量,征象分析,CT影像表现,两肺野透亮度增强，肺纹理增多、紊乱；左肺上叶见一大小约3.43.0cm不规则浅分叶状软组织肿块，边界清楚，边缘多发长短不一毛刺，邻近胸膜增厚，肿块内可见空泡征；增强肿块明显强化，峰值在静脉期；左上肺胸膜下微小结节；另两上肺见少许钙化小结节影。纵膈及左肺门多枚强化小淋巴结。结论：考虑左肺癌。,南京军区总院穿刺结果及治疗后复查结果,1）穿刺结果：机化性肺炎复查CT：,病例（三）,病史及基本资料： 患者、男、70岁，患者于两周前无明显诱因下出现咳嗽不适，偶有发热，在当地医院治疗效果不佳入院，既往有吸烟史，病程中患者无畏寒发热，无痰中带血，无咯血，无关节肿痛，无头痛、头晕及其他不适症状。 化验室检查：血常规（-）；血清结核抗体阳性；痰培养阴性；病毒八项及肺癌三项正常。 CT检查图片如下,CT平扫肺窗,平扫及增强各期CT值,征象分析,CT影像表现,右下肺见团片状密度增高影，MPR呈条形分布，增强呈均匀一致明显强化，并伴有延迟强化，强化峰值位于延迟期，平均CT值最大约93HU，内见正常走形肺血管影，邻近胸膜轻度增厚，邻近肺野见一小结节，大小约0.7cm，界清，左肺舌叶见一不规则形结节影，边缘似见小毛刺影，邻近胸膜轻度增厚，邻近肺野见一小结节，大小约0.7cm，界清，邻近胸膜牵拉凹陷，近肺门侧见一支气管进入结节内，余肺内未见明显实变，纵膈及肺门无殊，双侧胸腔未见明显积液。结论：右下肺病变，考虑炎性病变可能，肿瘤待排，建议先积极抗炎后复查。,手术记录及病理结果,术中见右肺胸膜少量粘连，分离粘连，胸腔少量积液，胸壁、肺、心包及大血管未见转移结节，肿块位于胸膜下右下肺底部，提起肿块两侧肺叶边缘，腔镜下直线切割缝合器切除肿块。病理：机化性肺炎。,讨论 （病理及临床表现）,局灶机化性肺炎（FOP）又名局灶性或局限性机化 性 肺 炎 等。机化性肺炎常是肺实质的一种病理状态，不属于独立性疾病，而是由多种疾病导致在肺部的共同表现，病理上指远端气腔内出现由纤维素、炎细胞和纤维母细胞构成的芽状突起并与肺泡壁融合纤维化，一般情况下不影响局部的糖代谢，其 形 成 原 因 目 前 尚无定论，可能与滥用抗生素有关。文献报道， 是由5-10% 的肺炎晚期吸收不良或迁延不愈演变而来，进展可为炎性假瘤，平均发病年龄 50岁左右。由于 的临床症状缺乏特异性，临床常首选CT 、特别是 HRCT检查为其 提 供 辅助诊断；又因 与早期周围型肺癌的表现易混淆而影响鉴别诊断的准确度，以致个别 患 者 误 诊 或 勉 强 做 出 可 能 性 诊断。因此，临床通常认为如果没有确切的良性证据应 及 早 做 活 检 或 手 术 切 除 为宜,影像表现及特征,FOP多单发于肺周围 带 或 贴 于 胸 膜 下某肺段范围内的孤立性结节和肿块，以两肺下叶和非典型结节多见。 典型病灶于各层面呈类圆形和楔形结节。非典型病灶于几个近中心层面 呈 类 圆 形 结 节 、 菱 形 结 节，相邻层面呈沿支气管血管束分布的楔形或不规则多边形。尤其是菱形病灶于邻边相交处会形成尖角状突起，其重要的表现是至少有 1个边缘呈特征性略向心弓型凹陷，考虑为病灶本身的机化纤维化收缩所致，这一征象极少见于肺内其他病变，特别是周围型肺癌。当典型病灶呈尖向纵隔、宽基底贴于胸膜下的楔形时，至少有 1个侧边缘表现平直似刀切状，其近两端层面有多条增粗和聚拢的支气管血管束贯穿病灶达 胸 膜 下。,2/3 以 上 的病灶周围有支气管血管束向其集中，并认为有明确的支气管血管束进入病灶是其特征性表现，表现为支气管血管束由纵隔方向伸向病灶，表现为增粗和聚拢，可有扭曲、紊乱、边缘可模糊，并集中收缩直接进入病灶，其为病灶及周围纤维组织增生引起。此不同于周围型肺癌引起的支气管血管束呈串珠样增粗，至病灶边缘有截断现象。,FOP有渗出性病灶可表现周围肺野有少许边缘模糊的不规则小多边形斑片絮状影，考虑为 炎性渗出性病灶，此有别于肺结核 的 纤 维 增 殖 性 卫 星 灶。 因炎症刺激邻近胸膜可有胸膜反应，有胸膜增厚，病 灶 与 胸 膜 间 有 粘 连带，可伴有胸膜凹陷。胸膜凹陷征系由病灶内瘢痕牵拉脏层胸膜形成，其典型表现为病灶侧细线影和胸膜侧对称小三角形软组织密度影，有学者认为它仅能在肺窗显示，且凹陷的胸膜无明显增厚，则对诊断周围 型 肺 癌 有 意 义。但 肺 内 其 他 炎性结节因纤维条索粘连胸膜也可有类似影像，故 对 其 诊 断 价 值 目 前 仍 有 争 议，认为若将病灶伸向胸膜的粗大条索粘连带形成的所谓胸膜尾征、兔耳征等类似的影像笼统归入胸膜凹陷征中，无疑会极大降低其诊断价值，则对肿瘤定性诊断意义不大。,半 数 病 灶 可 出 现 空 气 支 气 管征，CT可清晰显示其为条状、分叉状或连续几个层面呈圆管、点状低密度影，病理为病灶内纤维增生收缩引起的小支气管扩张。此与周围型肺癌病灶中常见的空气支气管征或空泡征不同，后者是因癌细胞为覆壁生长方式致癌灶内部分扩张含气的小支气管、细支气管或肺泡腔未被癌细胞累及而不被填充，故仍然保持其充气状态。典型结节病灶在纵隔窗下观察其边缘有 个小浅分叶征，系病灶于各个方生长速度同或受肺内支架阻挡所致，或由多个致密结节融合而成。因周围型肺癌和良性结节病变均可有浅分叶，若为深分叶或有脐样切迹则为恶性病变较可靠的征象，可达半数的周围型肺癌有空泡征，但FOP也可出现，非典型结节病灶在纵隔 窗 下 观 察 其 边 缘 呈 棘 突 和 （ 或 ）锯齿 状、 在 肺 窗 下 观 察 有 细 长 和 （ 或 ）粗短毛刺征，系病灶内和周围纤维组织增生、瘢痕收缩所致,本组有两例可见空泡征，误诊为周围性肺癌。,FOP液化坏死区其病理上为炎症尚未完全吸收，而周围型肺癌（SFLC）内出现液性坏死的病理为肿瘤生长快速，病灶中心营养不足引起，FOP病灶内液化区在一定时间后可吸收，而周围型肺癌（SFLC）的病灶内液化区则变化不大或可增大，因此此类病例应积极抗炎后短期随访观察病灶变化情况。目前认为肺孤立性SPN增强扫描的强化小于15Hu良性可能大，但强化高于15Hu时无鉴别诊断意义，目前研究SPN的CT增强动态延迟扫描有显著的鉴别诊断意义。恶性TDC多呈速升高位持续型（台阶型）；良性结节可表现为速升后快速下降（山峰型）或增强前后变化不大（平坦型）。,结论,由此可见，肺内孤立性病灶 的 CT表现虽然有其一定的特点，但并非特异性表现。如病灶集中表现为深分叶和细短毛 刺 征、空 泡 征 及 典 型 胸 膜 凹 陷 征等，多提 示 周 围 型 肺 癌 等 恶 性 病 变 的 诊断；如病灶形态规则、边缘光滑、密度均匀或有大量 钙 化 和（ 或） 脂 肪 及 纤 维 增殖性卫星灶等，多提示肺错构瘤、结核球等良性病变的诊断；如病灶为沿支气管血