再生障碍性贫血讲义

1,再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA）,2,一、定义： 再生障碍性贫血，简称再障，是一组造血组织功能衰竭综合征，以外周血全血细胞减少和骨髓造血功能低下为特征，临床表现为贫血、出血、感染等。发病机制主要为免疫异常，故免疫抑制治疗有效。,3,二、病因和发病机制（一）病因1、原发性：确切病因不明2、继发性：a化学因素：药物（氯霉素、抗肿瘤药 等）工业用化学物品：苯 b物理因素：X线、放射性核素 c生物因素：病毒性肝炎、B19,4,（二）发病机制：,种子（造血干细胞）,土壤（造血微环境）,虫子（免疫异常）,近来认为，AA 的发病主要由于机体免疫机制异常，T细胞功能亢进，CTL 直接杀伤和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡，导致骨髓造血衰竭。,5,三、临床表现及分型： 贫血、出血、感染根据临床表现的严重程度和发病缓急,再障分为重型再障（SAA)和非重型再障（NSAA），国内AAA，CAA。（一）重型再障： 起病急，发展迅速，严重出血与感染，进行性贫血。少数可由非重型进展而来。（二）非重型再障： 起病缓慢，发展慢，多数以贫血就诊，以皮肤出血点多见，部分病例病程中可转化为重型，称重型再障型，表现同重型再障。,6,四、实验室检查1、血象：多呈全血细胞减少，正细胞、正色素性贫血。重型再障：（1）Hb常进行性下降，在30g/L以下，网织红细胞1， 绝对值15109L。（2）中性粒细胞0.5109L（3）血小板20109L极重型再障（VSAA）：SAA-的中性粒细胞0.2x109/L.非重型再障：（1）Hb常维持在4060g/L，Ret1，但绝对值低 于正常值。（2）中性粒细胞0.5109L，白细胞分类中以淋巴 细胞相对值增高。（3）BPC20109L,7,2、骨髓涂片 骨髓增生减低，有核细胞减少，淋巴及非造血细胞（浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞）比例增高，BPC少见、NAP积分增加。 重型再障：骨髓穿刺稀薄，多部位增生重度减低，粒、红、明显减少，骨髓小粒空虚，油滴增多，巨核极度减少或无巨核细胞。 非重型再障：多部位增生减低，如果穿刺在造血灶，有核细胞增生较好，可见多分叶核粒细胞，但巨核细胞减少或缺乏。淋巴及非造血细胞比例增高。,8,3、骨髓活检：观察骨髓组织象优于涂片法，主要病变是红髓 脂肪变，造血细胞少于正常半数，脂肪组织比例增多， 巨核细胞不见。 4、全身骨髓核素扫描：可估计残余造血活性，有助于了解 造血组织减少的程度。5、造血细胞培养：造血干祖细胞集落形成能力显著降低，对 造血因子的刺激反应差。,9,6、发病机制检查： CD4CD8 T细胞,Th1:Th2 T细胞 血清IL2、IFN、TNF 骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常，考虑诊断 MDS，或AA发生转化为克隆性疾病 骨髓铁染色示贮铁，NAP染色强阳性 溶血检查均阴性,10,五、诊断及鉴别诊断（一）AA诊断标准：1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。2、一般无脾肿大3、骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增 生活跃，需有巨核细胞明显减少）骨髓小粒非 造血细胞增多4、除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、 MDS、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、免疫相 关性全血细胞减少。5、一般抗贫血药物无效。,11,12,（二）鉴别诊断 1、PNH或Evan综合征 2、骨髓增生异常综合征（MDS） 3、低增生性白血病、恶性组织细胞病 4、急性造血功能停滞 5、骨髓纤维化 6、自身抗体介导的IP 7、先天性AA：Fanconi贫血等 8、继发性AA（非免疫异常性）,其他 全血细胞减少的疾病,13,六、 治疗 1、祛除病因（对继发性），保护性隔离 重症患者需住层流室 注意皮肤、口腔、肛周护理及饮食卫生。2、支持疗法： （1）贫血：输血（Hb60g/L） （2）出血：主要原因BPC少，BPC20109L可有自发性 出血，输注单采BPC 。一般止血药物效果不 明显。 （3）感染：有感染征象，早期应用 强力抗生素，不采用粒细胞输注作为预防感 染用，粒缺，严重感染抗生素治疗无效者， 可输注粒细胞，连续34天。,14,3、SAA发病机制的治疗：（1）骨髓移植：亲缘异基因BMT 年龄40岁（2）免疫抑制剂：适用于有抑制性T淋巴细胞的病例。 a抗淋巴细胞球蛋白 （ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG） 用人的胸腺细胞或胸导管淋巴细胞免疫动物后得到的一种抗 血清，可抑制T淋巴细胞或非特异性自身免疫反应，解除骨髓抑制，恢复造血功能。 治疗方法：住层流病房，防止感染，用前皮试。 大多用马或兔ALG。1015mg/kg.d 或35mg/kg.d ， 疗程5天，有效率6070。 使用激素预防过敏反应和血清病。,15,b大剂量甲基强的松龙（HDMP） 为一强有力的免疫抑制剂，其免疫抑制效应可能与抑制Ts细胞分化增殖及NK细胞活性有关，有效率3060，剂量1g天，连用三天，逐渐减量。 C环孢菌素A（CsA）：CsA是Ts细胞和Tc细胞克隆的抑制剂，封闭IL-2受体，抑制T细胞产生干扰素，纠正免疫紊乱。 剂 量：612mg/kg.d，疗程16月，并长期应用适当维持量以提高疗效。 副作用：肝、肾损伤，少数多毛、手颤、高血压、头痛等，停药后可消退。 目前多主张联合使用ALG、大剂量甲强龙、CsA,16,（3）造血生长因子： a促红细胞生成素：作用于红系祖细胞和幼红细胞。 brh G-CSF 重组人粒细胞集落刺激因子 cIL-11 作用于早期造血祖细胞,17,4、慢性再障的治疗 a雄激素：以丙酸睾丸酮为代表，目前多被十一羟睾丸酮替代（安雄） 160mg/日，疗程6月，其作用机理：具有刺激造血作用（对EP0作用，直接对骨髓作用），对肝副作用较轻，