AMI绿色通道的建立和管理.ppt

急性心肌梗死患者绿色通道的建立和管理Acutemyocardialinfarctionwiththegreenchannelandtheestablishmentofmanagement 南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病医院常芸 认识急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarction 冠心病临床分型 无症状性心肌缺血心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病猝死型 急性冠状动脉综合征 ACS 不稳定心绞痛UA 急性心肌梗死AMI 非ST段抬高心梗NSTEMI ST段抬高心梗STEMI WHO急性心肌梗死定义 缺血性胸痛临床病史 75 AMI表现胸痛 应注意非典型疼痛部位 无痛性心肌梗死和其他不典型表现 女性常表现为不典型胸痛 而老年人更多地表现为呼吸困难 ECG系列变化 段抬高对诊断 的特异性为91 敏感性为46 50 病人不表现ST抬高 血清心肌标志物的升高与降低 诊断模式的转变 3 2模式 1 1模式 最新观点 1项心肌缺血证据 心肌缺血的症状新的ST段改变或LBBB出现病理性Q波影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常 Text 心肌生化标记物增高 超过参考上限值的99百分位值 1 AMI的再血管化治疗 溶栓 早期溶栓重建血供可缩小梗死范围PTCA 最安全有效的恢复心肌再灌注CABG 旁路手术 静脉溶栓的优缺点迅速 简便再通率50 85 残余狭窄明显再堵塞率15 25 颅内出血发生率1 2 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏 介入治疗的优缺点开通率95 以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低 7 需要技术 人员 设备开通时间延迟直接PTCA110分钟转院病人221分钟 静脉溶栓与介入治疗的比较 AMI治疗的风险和机遇 流行病学调查发现 急性STEMI死亡患者中 约50 在发病后lh内死于院外 多由于可救治的致命性心律失常 如心室颤动 所致 STEMI发病12h内 持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者 早期药物或机械性再灌注治疗获益明确 I A 而且 应该强调 时间就是心肌 时间就是生命 尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间 院前延迟占总时间延迟的主要部分 取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务 何为绿色通道 绿色通道 从字面上可理解为方便 快捷的通道 但医院 绿色通道 却被赋予更广泛 更深刻的含义 相关文献指出 生命绿色通道的含义公认为是拯救生命 一路绿灯 畅通无阻 换言之 急救绿色生命通道就是为抢救病人生命 用特殊管理手段和强力医疗措施所构成的非常医疗场所 是医院为危急重症病人提供的快速 高效服务系统 AMI绿色通道的特点 心血管病医生24小时 全天候 应诊 各项检查立即进行 不必预交全部费用 先救命后补费 将病人直接从急诊送入抢救现场 心导管室 先开通血管 后补办其它手续 急诊科 心内科 心外科 麻醉科协同作战 缺血性胸痛病人 评价初始的12导联ECG ST抬高或新发LBBB ST下移 T波倒置 正常或非特异ECG 评价溶栓禁忌症 开始抗缺血治疗 开始再灌注治疗 入院 在急诊科继续评价和监测 血清标志物三维超声 ASA160 325mg 血清标志物 10min 目标 30min内开始溶栓 60min到达导管室 入院检查 全血细胞 血脂 电解质 缺血 梗死证据 有 无 无 出院 观察8 12小时 DoortoBalloon Areyouready 背景 美国心脏病协会 AHA 美国心脏病学院 ACC 以及其他的健康组织联合开展了一项名为DoortoBalloon的活动 该活动的目标是使至少超过75 的进入医院急诊室的急性ST段抬高的心肌梗死 STEMI 患者在发病90min或者更短时间内能够接受冠状动脉介入手术 PCI 推动该项活动起因于一项死亡率调查 该研究发现 心肌缺血时间和急诊室至首次球囊扩张时间 doortoballoontime 与所有STEMI患者的1年内死亡率强相关 随着时间的延迟 死亡率逐渐增加 绿色通道流程 一 建立胸痛门 急 诊心血管医师24小时会诊病人转诊的急救热线电话准确识别 迅速判断 急诊护理 护士5min内给予患者吸氧2 4L min 建立静脉通路 心电血压血氧检测 10min内做心电图和采集血液标本查心肌酶谱 同时遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服及阿司匹林 氯吡格雷各300mg嚼服 15min内完成心电图检查报告 如硝酸甘油不能缓解症状给予吗啡镇痛 硝酸甘油静脉输注并通知心导管室准备就绪 30min内办理住院手续 同时根据病人不同程度的恐惧焦虑状况做好心理护理和健康指导 严密心电监护 观察心肌梗死的并发症 及时处理心律失常 休克和心力衰竭 40min内病人吸氧和心电监护下由急诊护士和医师送入心导管室 绿色通道流程 二 尽快完成术前准备 两条静脉通路术前谈话 可节约的时间点同时通知介入急诊小组 30分钟内到岗 导管室护理1 至少2名医师2名护士 或1名护士1名技师 两条可靠的静脉通路 螺旋口输液器 注射泵18导心电图记录和血标本留取体表除颤起搏电极接除颤仪备用抽吸利多卡因 阿托品 阿拉明 多巴胺生命体征评估 血压 血氧饱和度曲线关注肾脏功能 常规选用威视派克 导管室护理2 胸痛的观察 ST T改变 吗啡有无心力衰竭 心率快慢 呼吸困难血栓负荷的处理 血栓抽吸 欣维宁术中再灌注心律失常 对症处理无复流 微导管给药异搏定 ATP 硝普钠护理记录 肝素用量 导丝进入时间 球囊扩张时间 指引导管退出时间 CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo 绿色通道流程 三 术后CCU监护手术医师跟进关注费用的沟通效果的评估 CCU护理 了解术中情况观察穿刺部位定时复查心电图 心肌酶 肾功能特殊管道的护理 IABP 临时起搏观察相关并发症 全身和局部 护理路径的完善 规范流程 时间为横轴 项目为纵轴全员培训 急诊 CCU 导管室等绿色标识 专用印章 心电图 生化检验 住院手续发挥护士