自身免疫病合并神经病变

风湿性疾病神经系统损伤,郑大一附院风湿免疫科 贺玉杰,累及神经系统的常见风湿病,弥漫性结缔组织病,系统性红斑狼疮系统性血管炎类风湿关节炎,其他,神经精神狼疮,5060%NPSLE 起病时/病程1年内40 50%NP 疾病活动时发病可出现在SLE诊断之前,发病情况,危险因素,SLE活动既往有神经精神表现(尤其是认知功能障碍和癫痫)抗磷脂抗体（脑血管病、癫痫和舞蹈症）,精神症状38例（22.2%） 意识障碍31例（18.1%） 癫痫34例（19.9%） 无菌性脑膜炎30例（17.5%） 脑血栓18例（10.5%） 脑出血7例（4.1%） 脊髓受累或截瘫13例（7.6%）,中华内科杂志1999；38（10）：681-4,临床表现,癫痫发作,单一孤立癫痫发作常见反复发作少见（1222%）死亡率增加反复发作率与健康人无异对无疾病活动度患者、免疫抑制剂治疗不能阻止反复发作或控制复发的手段。MRI无病灶或脑电图无异常时暂不抗癫痫治疗,癫痫发作,检查：EEG异常（60-70%）；癫痫样EEG （24-50%）-预示癫痫再发（阳性预测值73%；阴性预测值79%） MRI脑萎缩40%；白质损伤50-55%CFS除外感染,癫痫发作,回顾性研究1987-12005-1146/1200例（12.5%），75例平均随访5年癫痫发作多在SLE发病第一年内再发与发作时间及局灶性癫痫有关,Eur Neurol 2008;59:320-3,脑血管病,动脉粥样硬化/血栓/栓塞性CVD常见 出血性少见 血管炎性更少见强危险因素：持续阳性中高滴度AP、心瓣膜病、高血压 、老年MRI/DWI；MRA、CTA、血管造影,视神经炎,视神经炎最常见（多为双侧）检查：视野：中心/弓状缺损眼底镜检查：视盘水肿（30-40%）视觉诱发电位( VEP):检测双侧视神经损害（症状前）眼底荧光造影：血管阻塞性视网膜病变增强MRI：视神经增强（60-70%）,周围神经病,多为多发性单周围神经病，少数为多发性神经炎。周围神经分布区感觉减退或消失、肌萎缩、无力、腕或足下垂等。症状对称或不对称。,横贯性脊髓炎,SLE合并脊髓损害少见，由于脊髓血管炎，导致脊髓缺血性杯死、软化。胸段受累多见表现为双下肢无力，受损水平以下感觉减退或消失，甚至截瘫。本病预后很差，多继发性感染而死亡。,横贯性脊髓炎,头痛,常见-发病率：32-78%，香港2.8%临床表现因人而异，紧张性或肌收缩性头痛、偏头痛样头痛较多。,精神异常,错觉/幻觉区别糖皮质激素诱发的精神病抗核糖体P抗体-敏感性25-27% 特异性75-80% SPECT：灌注不足80-100% SLE相关的精神异常给予激素及免疫抑制剂血清学异常及头影像学检查无诊断价值,认知功能障碍,轻中度常见，重度少见3-5% 神经心理测试（1 h battery of neuropsychological test,特异性81%，敏感性80%）脑萎缩、WM病变数目及大小、脑梗死与认知障碍的严重性相关精神心理学医生会诊,抗核糖体P抗体,阳性率12-28%，特异性抗体其滴度与精神病、抑郁的严重程度、临床病程相关,2006年国际荟萃分析14个研究组，1537名SLE患者,抗P抗体在诊断NP-SLE上作用有限对区分各种临床亚型没有作用,Arthritis rheum,2006;54(1):312-324,抗核糖体P抗体,抗神经元抗体,血清抗神经元抗体对诊断SLE特异性较高脑脊液中抗神经元抗体是诊断NP-SLE的敏感且特异的指标脑脊液中抗神经元抗体与NP病情活动相关,抗磷脂抗体,与舞蹈病、癫痫病、脊髓病、中风、认知功能不全相关。IgG型抗心磷脂抗体在NPSLE组（52.4%）与非NPSLE 组（22.7%）有显著性差异,抗NMDA受体抗体,引起神经元非炎症性坏死NP-SLE血清中阳性率33-50%认知障碍、抑郁状态相关CSF中存在,影像学检查,CT：无特异性MRI：更敏感PET：代谢和功能性的技术，活动性NPSLE异常率达100%，非NPSLE的慢性脑损伤也有异常表现SPECT：敏感性较高，阳性率90%,影像学检查,MRI,1.白质（49%)或白质及灰质（5%)局灶性高密度影血管病或血管炎2.白质更广泛融合的高密度影慢性低灌注损伤3.弥漫性皮层灰质病变（12%)神经元成分的免疫反应或癫痫后改变4.正常,中枢神经系统,1999年ACRNPSLE的分类,Arthritis & Rheum 1999; 599-608,神经精神狼疮治疗,甲强冲击+静脉CTX,32例NP-SLE发病15天内诱导期：MP1g/dx3d Cy: 0.75g/kg/d iv 1/mX1y1/3msx1y或 Mp:MP 1g/dx3d iv 1/mx4ms 1/2msx6ms 1/3msx1y,Ann Rheum Dis 2005；64：620-5,甲强冲击+静脉CTX,MP组,Cy组,Ann Rheum Dis 2005；64：620-5,甲强冲击+静脉CTX,Ann Rheum Dis 2005；64：620-5,甲强冲击+静脉CTX,2014-05-06,2014-05-25,结节性多动脉炎神经系统损伤,周围神经病变,多出现于病程早期、多发性单神经根炎最为常见。表现为较大神经的混合性运动及感觉功能异常。,周围神经病变,常累及神经包括腓神经、正中神经、尺神经及腓肠神经。少数情况下科呈手套袜样分布。 Chang RW,Bell CL,Hallet M.Clinical chaacteristics and prognosis of vasculitic mononeuropathy multiplex.Arch Neurol41:618.1984.,中枢神经病变,中枢神经系统病变较少见、科表现为脑卒中、运动障碍或脑出血。,肉芽肿性多血管炎神经系统损伤,神经系统受累多病程中出现、一般不为首发症状可有22-50%的病例受累,发病情况,Hoffman GS,KerrGS,Leavitt RY,et al.Wegener granulomatosis:An analysis of 158 patients .Ann Intern Med 116:488-498,192.,周围神经病变,周围神经病变是为最常见的单神经并发症多发性单神经炎是最常见的临床表现（12%-15%）其次、远端对称性多神经病变（2%）,Hoffman GS,KerrGS,Leavitt RY,et al.Wegener granulomatosis:An analysis of 158 patients .Ann Intern Med 116:488-498,192.,Nishino H,Rubino FA,Deremee RA,et al.Neurological involve-ment in Wegener granulomatosis:an analysis of324 consecctive patients at the Mayo Clinc.Ann Neurol33:4,1993.,中枢神经病变,中枢神经系统病变较少见慢性硬脑膜炎、脑血管炎、垂体受累、脑出血、血栓形成和脑神经病变。6-9%的患者可存在颅神经病变4%患者可出现脑血管意外,中枢神经病变,6-9%的患者可存在颅神经病变4%患者可出现脑血管意外，包括大脑或脑干梗死，硬脑膜下出血和蛛网膜下腔出血。,Ann Neurol 33:4,1993.,QJM 83:427，1992,中枢神经病变,腰穿可排除颅内感染和蛛网膜下腔出血大多病例多为小血管受累、因此脑血管造影诊断价值不高。部分患者可发现弥漫性脑膜和脑室周围白质病变，可提示存在血管炎。,Ann Neurol 33:4,1993.,Clinc Invest 71:613-615,1993,显微镜下多血管炎神经系统损伤,周围神经病变,周围神经病变是为最常见与其他血管炎相比、神经病变少见,神经精神白塞,发病率10%-25%男性发病率为女性的2.8倍，且男性患者预后差，死亡率高发病年龄在20-40岁，50岁以上的患者诊断该病需慎重BD通常在发病3-6年后才累及神经系统，约6%的患者则以神经系统表现为首发症状，极少数NBD患者可始终没有皮肤粘膜受累的表现,发病情况,分为实质型(parenchymal NBD)和非实质型(non-parenchymal NBD)前者多表现为脑膜脑炎；后者多表现为静脉窦血栓形成、动脉瘤诊断NBD需排除感染性、肿瘤性疾病或其他系统性疾病后，方可诊断此病若无其他神经系统症状和体征、神经影像学或CSF指标均正常，仅合并头痛的BD患者，不能诊断为NBD,NBD分类,脑干受累：眼肌麻痹、颅神经病变、锥体束征和小脑功能障碍大脑半球受累：脑病、偏瘫、偏身感觉障碍、癫痫、言语障碍、精神症状（包括认知功能障碍和精神病）脊髓受累：锥体束征、平面型感觉障碍及括约肌功能障碍若患者仅有既往病史（如脑外伤、围产期脑损害或隐匿性脑血管病）不能解释的锥体束征，无神经系统症状，可诊断为无症状型（静息型）实质型NBD,实质型NBD,脑卒中癫痫：发病率较低（2.2-5%），皮层受累少见脑肿瘤样的NBD：脑干、间脑、基底节和内囊运动障碍：肌张力障碍、帕金森综合征和舞蹈症急性脑膜综合征视神经病变：可单独发生，也可作为实质型NBD的一种表现；可继发于视神经血管炎或是青光眼和葡萄膜炎的并发症脊髓病变无症状性和亚临床神经系统受累：MRI T2像上脑室旁或皮质下脑白质的高信号，其临床意义尚不明确,实质型NBD,主要累及中枢神经系统的大血管，在NBD患者中约占1/5，又称血管性NBD,非实质型NBD,脑静脉窦血栓形成,MRI，T2加权：脑膜脑炎累及脑干,BD最常见的精神症状主要是焦虑、抑郁，这些症状与患者潜在的系统性疾病、全身乏力、躯体功能恶化和社交障碍有关，而不是由于中枢神经系统直接受累精神障碍或认知功能障碍可单独作为NBD的早期表现。一些患者表现为注意力和记忆力下降、额叶功能受损，缺乏积极性及人格改变。语言、计算、视空间、抽象能力及解决问题的能力相对保留,其他临床表现-精神症状和认知功能障碍,头痛是BD患者最常见的神经系统表现，高达70%的患者可出现头痛10%患者出现头痛是由于神经系统受累，但70%BD的头痛属原发性头痛综合征（偏头痛和紧张型头痛）BD的系统性症状加重可以诱发或加重头痛，另外约2.7%的患者出现头痛与葡萄膜炎有关,NBD的其他临床表现-头痛,实质型NBD患者常表现为脑干病变，并可向上累及一侧丘脑和基底节，有时也可同时累及双侧丘脑和基底节病灶在T2相上表现为高信号，可强化，且常伴有水肿治疗后病灶可缩小，甚至在低场强MRI可以完全消失弥漫性脑膜脑炎患者的额颞叶皮层下白质以及下丘脑，在T2相上有时呈现为高信号,NBD影像学特点,原发性中枢神经系统血管炎,PACNS的推荐诊断标准,Calabrese and Mallek in 1988 :全面实验室及临床检查不能解释的神经系统损伤；脑血管造影和（或）组织病理活检证实的病变；排除其他疾病：系统性血管炎或可继发这种血管造影和病理学特征的其他疾病。,PACNS的推荐诊断标准,Birnbaum and Hellmann in 2009 ：PACNS：组织活检证实血管炎 PACNS可能诊断：缺乏病理证实，基于血管造影的常见表现结合CSF检查及神经症状，符合PACNS，排除其他类似疾病。,Medicine.Volume 94, Number 21, May 2015.,类风湿关节炎神经系统病变,发病情况,合并周围神经系统病变患者占全部RA患者的0.5%-30%进行3年的随访、明确存在神经系统损伤占总9%周围神经病变多见,多发性周围神经病变,主要分为多发性单神经病、混合型感觉运动性周围神经病、远端型感觉周围神经病。多为急性起病、临床表现为受损神经分布区或肢体远端感觉异常如疼痛、灼烧感等肌电图检查：运动潜伏期延长、传导速度减慢,小纤维神经病,主要表现为灼烧感、针刺样疼痛、麻木感、紧缩感也可以表现为自主神经功能紊乱,嵌压性周围神经病,发病率1% 临床表现：腕管综合征、胸出口综合征跗管综合征等,干燥综合征神经系统损伤,最常见的腺体外表现发病率22%-76%20%可出现周围神经病变,发病情况,Br J Rheumatol 29:21,1990Ann Rheum Dis 60:875,2001,周围神经病变,研究显示:可出现33%周围神经病变、单只有10%可以出现症状感觉神经病变可能表现为共济失调存在周围神经