ICU镇静镇痛

ICU病人镇静管理,概 念,镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。,意义,ICU病人为什么要镇痛镇静,自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 环境因素：患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪声（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。,ICU病人为什么要镇痛镇静,对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。这一切都使得患者感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。,ICU病人镇痛镇静的目的及意义,消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感。帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除患者焦虑、躁动甚至澹妄，防止患者的无意识行为（挣扎等）干扰治疗，保护患者的生命安全。,ICU病人镇痛镇静的目的及意义,降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。对非常危重的患者，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。,ICU镇静现状,镇静不足: 15.4%镇静过度: 54%,不合理镇静危害大,镇静不足：焦虑、躁动、意外拔管、人机对抗、增加护理工作量；创伤后应激综合症；通气/血流比值不匹配；血压升高、心率增快、耗氧量增加。 镇静过度：抑制胃肠蠕动和心血管系统；中心静脉压降低；撤药综合症；谵妄、睡眠障碍；机械通气时间延长；耐药、成瘾。,镇静的分类,间断镇静：持续镇静：程序化镇静：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分来调节镇静剂用量的系统镇静。,程序化镇静的实施,镇静方案设计,镇静药物的选择,给药方式：以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道、肌肉注射：多用于辅助改善患者的睡眠。间断静脉注射：一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的患者。,镇静药物的选择,理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。 但目前尚无药物能符合以上所有要求 目前ICU最常用的镇静药物为右美托咪定和丙泊酚。（新指南推荐）,右美托咪定（2受体激动剂）,有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，其亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和或低血压。右美托咪定由于其2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。但由于价格昂贵，目前在ICU尚未得到普遍应用.,丙泊酚,静脉注射起效快（5分超过6小时需停药。5、所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平。6、应个体化制定ICU患者的镇静目标，并及时评估镇静效果以调节镇静剂用量。,主观评分的问题,各医护人员对主观评分各分值的理解及实施评分方法不同，导致相同镇静状态下主观评分出现差异。,镇静评分应用注意事项,个体化选择评分方法主客观评分相结合并注意频次镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断,理想的镇静,对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。,睡眠状态下的镇静,每日唤醒计划,为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估患者的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。,唤醒方法,每天（宜在白天进行）定时停用所有镇静剂，待病人完全清醒、回答指令问题后重新给予镇静（剂量以原剂量半量开始），达到理想镇静程度后原剂量。 患者清醒期须严密监测和护理，以防止患者自行拔除气管插管或其它装置。,每日唤醒时的基本观察指标,病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）。 以下情况不宜每日唤醒： 哮喘持续状态、严重ARDS、酒精戒断、高血压危象或心肌缺血,镇静药物撤离,停药时需防止和避免戒断现象的发生， 镇静药每日按10%25%剂量递减。,ICU程序化镇静流程,评估ICU患者是否需要镇静，确定目标镇静评分等级，一般在Ramsay评分3-4分,镇静药物，配方按医嘱,每5分钟缓慢推注2-5ml,观察患者反应，直到达到目标镇静水平,常规按3-5ml/h维持量持续泵入,镇静不足,镇静过度,达标,每日唤醒：有医嘱，每日上午8时停用镇静剂，待清醒、回答切题后，重新以原镇静剂量半量开始给药至目标水平,药物撤离：镇静药每日按10%25%剂量递减。停药时需防止和避免戒断现象的发生,镇静程序执行过程中的问题,镇静镇痛药重要，但不是首要。实施镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致焦虑和躁动的诱因不查明原因、没针对病因治疗,盲目加大镇静镇痛药的量，不但疗效差而且容易出现毒副作用,镇静程序执行过程中的问题,ICU病人的镇静不要太深要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉