2016中国肾性高血压管理指南

中国肾性高血压 管理指南 1 精品PPT交流 2020 1 9 肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压 高血压加剧肾脏病变引起肾功能减退 形成恶性循环 从而导致肾脏病患者的高致残率和死亡率 我国慢性肾脏病 CKD 患病率达10 8 国际上广泛应用的指南大多基于普通高血压人群研究 美国肾脏病基金会分别于2004年和2012年发布了CKD患者高血压诊疗指南 但研究证据来源于西方人群 因此 我国相关领域专家撰写本指南 希望以此规范我国肾性高血压诊疗 改善肾性高血压的知晓 诊断和治式展 改善CKD患者的预后 2 2020 3 24 contents 流行病学危险因素高血压的定义 测量和特殊类型降压的治疗时机和控制目标治疗特殊患者肾性高血压管理 3 2020 3 24 流行病学 01 part 4 2020 3 24 危险因素 02 part 5 2020 3 24 危险因素 年老 40岁后 肾小球滤过率 GFR 每年下降约1 肾功能减退对水盐调节能力下降 多数还存在动脉粥样硬化 肾动脉狭窄 常合并多种慢性疾病 服用药物较多 药物导致肾损害的风险也显著增加 间接引起血压升高 6中山市人民医院 2020 3 24 危险因素 高盐饮食 高盐饮食氯化钠的摄入量与血压密切相关 在盐敏感性高血压患者 氯化钠摄人增加导致血容量扩张 血压升高 但相同剂量的枸橼酸钠或氯化铵不引起血压升高 7中山市人民医院 2020 3 24 危险因素 肥胖 腹型肥胖 是肾性高血压的重要危险因素 肥胖患者需要较高的血压和GFR才能抵消肥胖所导致的肾小管重吸收水钠增加 保持水钠平衡 非手术性减重干预可以显著降低CKD肥胖患者蛋白尿和收缩压 延缓GFR下降 体重平均下降5 1kg可使肥胖者收缩压和舒张压分别下降4 4和3 6mmHg 体质指数 BMI 维持在22 5 25kg m2死亡率最低 8中山市人民医院 2020 3 24 危险因素 甲状旁腺功能亢进 激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统 RAAS 诱导内皮素合成增加 激活交感神经系统 动脉僵硬度增加 血管顺应性下降有关 人体40 45 的钠存在于骨骼中 PTH促进溶骨过程中钙与钠同时释放入血 导致水钠潴留 升高血压 9中山市人民医院 2020 3 24 危险因素 睡眠障碍 CKD患者睡眠障碍主要表现为失眠 日间嗜睡 不宁腿综合征 周期性肢体运动障碍和睡眠呼吸暂停综合征 失眠是CKD患者最常见的睡眠障碍类型 非透析CKD患者失眠患病率达50 维持性血液透析患者达80 而普通人群中失眠患病率仅为36 2 睡眠障碍可引起中枢神经功能紊乱和交感神经兴奋 从而导致高血压 睡眠呼吸暂停综合征可引起患者夜间缺氧 引起交感神经兴奋 导致血压升高 10中山市人民医院 2020 3 24 危险因素 药物 药物可以导致高血压 即药物诱导的高血压 DTH 并且可以影响对降压药物的反应性 是难治性高血压的重要原因之一 常见引起血压增高的药物包括重组人红细胞生成素 糖皮质激素 免疫抑制剂 如环孢素A 他克莫司 非甾体抗炎药 抗抑郁药和口服避孕药等 很多药物导致血压增高的作用机制尚不明确 同一类药物导致血压增高的程度也不相同 11中山市人民医院 2020 3 24 危险因素 肾移植 70 90 的肾移植受者合并高血压或需服用降压药物治疗 肾移植受者的高血压与免疫抑制剂和糖皮质激素有关 此外 移植肾动脉狭窄 TRAS 移植物延迟复功 急性排斥反应 慢性移植物失功 原有肾脏疾病复发及移植物新生肾病均可以导致肾移植受者术后高血压 12中山市人民医院 2020 3 24 高血压的定义 测量和特殊类型 03 part 13 2020 3 24 定义 当收缩压和舒张压分属于不同级别时 以较高的分级为准 14中山市人民医院 2020 3 24 定义 在未使用降压药物的情况下非同日测量血压3次 18岁以上的成年人收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg可诊断为高血压 收缩压岁140mmHg且舒张压 90mmHg为单纯收缩期高血压 既往有高血压史且正在使用降压药物者 血压虽然低于140 90mmHg也诊断为高血压 15中山市人民医院 2020 3 24 定义 1 对高血压患者进行心血管风险分层 有利于确定开始降压治疗时机 优化的降压治疗方案以及合适的降压目标 并有利于对危险因素实施综合管理 2 根据患者血压水平 以及心血管危险因素 靶器官损害 其他合并症如糖尿病的发生情况 高血压危险程度分为4个层次 低危 中危 高危和很高危 3级高血压伴1项及以上危险因素 如糖耐量异常 有左心室肥厚或蛋白尿等靶器官损害 或合并心脑血管疾病及肾脏疾病等均属于心血管风险很高危患者 16中山市人民医院 2020 3 24 血压测量 17中山市人民医院 2020 3 24 血压测量 血透患者 血液透析动静脉内瘘术后2周内 手术侧禁止测量血压 2周以后可以在内瘘侧上臂测量血压 但禁止在内瘘侧肢体长时间捆绑袖带进行血压监测 当血透患者双上肢均不能进行血压测定时 可以测定双下肢血压 通常 健康青年人下肢血压比上肢血压高20 16mmHg 对透析患者诊室血压进行评估时 每位患者必须分别记录至少6次透析前及透析后的血压 超过2周 取平均值作为诊室血压 18中山市人民医院 2020 3 24 特殊类型高血压 白大衣高血压 医疗场所血压高日常活动血压正常 隐匿性高血压 诊室测量血压 135 85mmHg 难治性高血压 加3种降压药物血压仍不能达标 或服用 4种降压药物才能实现血压控制 19中山市人民医院 2020 3 24 降压治疗时机和控制目标 04 part 20 2020 3 24 一 治疗时机 CKD患者一旦确立高血压 应启动治疗 60 79岁老年人血压 150 90mmHg 80岁高龄老人血压 150 90mmHg 21中山市人民医院 2020 3 24 二 血压控制目标 22中山市人民医院 2020 3 24 二 血压控制目标 注意事项 患者能耐受的情况下 推荐尽早血压达标 并坚持长期达标 评估血压是否达标的治疗时间为2 4周 达标则维持治疗 未达标需评估患者治疗依从性和可能影响血压控制的合并用药 并及时调整降压用药方案 治疗耐受性差或高龄老年人的血压达标时间可适当延长 使用降压药物治疗CKD患者时 应定期评估和检测以预防体位性头晕和体位性低血压 23中山市人民医院 2020 3 24 二 特殊人群血压控制目标 24中山市人民医院 2020 3 24 治疗 05 part 25 2020 3 24 一 非药物治疗 26中山市人民医院 2020 3 24 二 降压药物治疗原则 27中山市人民医院 2020 3 24 常用降压药物的应用原则 RAAS阻断剂 01 02 03 ACEI ARB CKD患者作为优选降压药物 尤其出现蛋白尿后CKD3 4期患者可以谨慎使用 建议初始剂量减半 严密监测血钾 血肌酐及GFR的变化 及时调整药物剂量和类型 单侧肾动脉狭窄可使用ACEI或ARB治疗 双侧肾动脉狭窄禁用ACEI或ARB类药物 直接肾素抑制剂 DRI 尽管美国食品药品监督管理局 FDA 批准DRI上市用于治疗高血压 但仍不明确DRI是否与ACEI和ARB有相近疗效 醛固酮拮抗剂 AA 难治性高血压患者联合降压药物治疗时可以考虑使用AA 需要严密监测血钾 血肌酐及GFR的变化 及时调整药物剂量 AA螺内酯有雌激素样作用 可能引起男性乳房发育 依普利酮可以避免螺内酯的相关不良反应 28中山市人民医院 2020 3 24 常用降压药物的应用原则 CCB 01 02 二氢吡啶类 临床上常用于降压降压疗效强 主要由肝脏排泄 不为血液透析所清除 治疗肾性高血压没有绝对禁忌证 尤其适用于有明显肾功能异常 单纯收缩期高血压 低肾素活性或低交感活性的高血压以及合并动脉粥样硬化的高血压患者 降压作用不受高盐饮食影响 特别适用于盐敏感性高血压患者 非二氢吡啶类 29中山市人民医院 2020 3 24 常用降压药物的应用原则 利尿剂 01 02 03 袢利尿剂 作用于髓袢 eGFR 30ml min 1 73m2 1时 推荐应用袢利尿剂 碳酸酐酶抑制剂 作用于近端小管 现已很少作为利尿剂使用 噻嗪类利尿剂 作用于远端小管 可用于轻度肾功能不全者 估算GFR eGFR 30ml min 1 73m 即CKD1 3期 04 保钾利尿药 作用于集合管和远端小管 可应用于CKD1 3期 eGFR 30mlmin 1 73m2 1时慎用常与噻嗪类利尿剂及袢利尿剂合用 30中山市人民医院 2020 3 24 常用降压药物的应用原则 31中山市人民医院 2020 3 24 常用降压药物的应用原则 32中山市人民医院 2020 3 24 联合降压药物治疗 33中山市人民医院 2020 3 24 联合降压药物治疗 34中山市人民医院 2020 3 24 特殊患者肾性高血压 06 part 35 2020 3 24 特殊患者肾性高血压 个体化小剂量开始避免不良反应利尿剂应用 老年 01 首选单药治疗低剂量开始疗效不佳加用二联降压药 儿童 02 血液透析患者 03 腹膜透析 04 肾移植 05 肾血管性高血压 06 36中山市人民医院 2020 3 24 特殊患者肾性高血压 血液透析患者 容量控制 1 透析间期体重增长率 5 干体重 2 钠盐 氯化钠 摄人量 5g d 适当限制水摄人 3 采用序贯透析模式増加体内钠的清除 或采用个体化的透析液钠浓度有助于血压控制 4 通过限制水盐摄人仍不能有效控制透析间期体重增长的患者应增加透析时间 37中山市人民医院 2020 3 24 特殊患者肾性高血压 血液透析患者 个体化选择降压药物治疗方案 1 容量负荷増多型 主要是控制患者干体重 力争干体重达标 2 容量负荷增多 透析效率过高 心功能不全 交感神经反应性不足型 容易透中低血压 控制干体重 降低透析效率 血流量 200mvmin 透析液流址 350mvmin 停用 受体阻滞剂或 受体阻滞剂 急性心功能不全患者 并给予多巴酚丁胺或洋地黄类强心药物 选择透析可清除ACEI或ARB类药物 3 容量负荷增多 RAAS 交感神经反应性增强型 透中高血压 在控制干体重基础上 给予不易被透析清除的ACEI ARB和 或 a受体阻滞剂 受体阻滞剂或 受体阻滞剂 疗效欠佳时联用CCB 4 RAAS 交感神经反应性增强型 给予不易被透析清除的气ACEI ARB和 或 受体阻滞剂 受体阻滞剂或 受体阻滞剂 疗效欠佳时联用CCB 5 心功能不全 RAAS 交感神经反应性增强型 停用 阻滞剂或 阻滞剂 急性心功能不全患者 并给予多巴酚丁胺或洋地黄类强心药物基础上 给予不易被透析清除的ACEI或ARB类降压药物 疗效欠佳时联用CCB 38中山市人民医院 2020 3 24 特殊患者肾性高血压 血液透析患者 不宜使用的降压药物 l 合并高钾血症特别是透析频次2次 周的高钾血症患者 不宜选择ACEI或ARB类降压药物 2 合并急性心力衰竭或传导阻滞的患者 不宜选择 受体阻滞剂或 受体阻滞剂 3 合并血管神经性水肿的患者 或交感神经反应性过强的患者 不宜选择CCB 4 合并精神抑郁的的患者 不宜选择中枢性降压药物 39中山市人民医院 2020 3 24 特殊患者肾性高血压 腹膜透析 首先评估患者的容量状态 限制盐和水的摄人 对有残余肾功能的患者 应用大剂量的利尿剂 在透析处方调整方面 提高葡萄糖透析液的浓度 艾考糊精 在应用以上干预措施时 应注意避免出现容量不足而加速残肾的丢失目前临床常用的降压药物几乎均可用于腹膜透析患者 其中ACEI或ARB不但具有逆转左室肥厚 改善充血性心力衰竭 减低交感神经兴奋性和氧化应激 改善内皮功能的心血管保护作用 在腹膜透析患者中该类药物还可延缓残肾功能的丢失 改善预后 在选择降压药时 还应兼顾腹透患者的临床合并症情况选择适宜的药物 40中山市人民医院 2020 3 24 特殊患者肾性高血压 肾移植 由于肾移植受者具有多种发生高血压的危险因素 药物治疗可与生活方式调整同时开始肾移植受者大多只有一个功能肾脏 使用降压药物需要更加注意平稳降压 避免有效血容量不足 密切监测移植肾功能 在使用ACEI或ARB类药物前 建议排除肾动脉狭窄 小剂量起始 待移植肾功能稳定再逐步增加剂量 如果肌酐比基础值升高超过15 建议暂停使用 基于CCB良好的耐受性及降压效果 在移植肾动脉狭窄情况下也能安全使用 41中山市人民医院 2020 3 24 特殊患者肾性高血压 肾移植 根据不同时期肾移植受者的特点制定不同的降压策略 1 肾移植术后早期 3周内 高血压主要是由于容量负荷过重 使用钙调磷酸酶抑制剂 CNI 和激素等 血压控制目标可适当放宽 150 90mmHg 控制盐和水分的摄人 利尿剂 CCB 受体阻滞剂等均可使用 ACEI和ARB可能引起肾脏缺血 高钾血症等不良反应 故应慎用 伴有难治性高血压的移植肾受者需注意排査移植肾动脉狭窄 2 肾移植术后中期 3周 3个月内 此时受者病情趋于稳定 目标血压140 90mmHg CCB仍可作为优选 合并蛋白尿的受者可使用ACEI或ARB 容量负荷仍过重的受者可选用噻嗪类利尿剂 3 肾移植术后长期 3个月以后 降压在于减少心血管事件及保护移植肾功能 血压控制目标可以更低 130 80mmH吕 在密切观察下减少CNI类药物使用或改为其他类型免疫抑制剂有助于控制血压 由于有助于缓解心室重构和逆转移植后血红蛋白过度升高 ACEI或ARB类药物可以更大胆地使用 尤其是合并蛋白尿的受者 4 对于无其他原因的难治性高血压 可以考虑切除原病变肾脏 42中山市人民医院 2020 3 24 特殊患者肾性高血压