急性胸痛临床管理策略

急性胸痛临床管理策略,李瑞杰北京市垂杨柳医院心脏中心,胸痛常见临床症状,化学、物理因素,肋间神经感觉纤维,脊髓后根传入纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管及食管的迷走神经感觉纤维,膈神经的感觉纤维,胸痛,胸痛原因,胸骨、胸廓疾病胸、肺疾病心脏、血管疾病 消化系统疾病,全科医疗中胸痛患者的诊断(%),急性胸痛,体表痛,内脏痛,心源性,非心源性,缺血,ACS,非缺血,心肌炎心肌病心包炎,肺胃肠道主动脉纵隔精神因素,肌肉骨骼皮肤,常见非缺血性胸痛,致胸痛的食管疾病,胃食管反流病-GERD 弥漫性食管痉挛 贲门失弛缓 胡桃夹食管 食管裂孔疝 食管肿瘤,肺栓塞,劳力性呼吸困难；胸部X线无肺充血表现；SI、 Q、T；胸导联T波倒置； 过度通气；PaO2和PaCO2降低,自发性气胸,呼吸困难是主要症状；单侧疼痛，与呼吸运动有关；听诊和胸部X线；,主动脉夹层,部位变化的剧烈疼痛；A型夹层，有时导致冠脉开口闭塞，通常是右冠脉引起下后壁心梗；有时X线可见纵隔增宽；新出现的主动脉瓣返流,其他原因致胸痛,缺血性胸痛,急性冠状动脉综合征,ACS缺血性胸痛,反复发作持续时间短劳力性胸骨后钝性疼硝酸甘油有效伴随症状,ACS诊断,缺血性胸痛心电图变化血清心肌标记物水平升高,五道门槛和快速通道,第一道门槛：患者第二道门槛：全科医生第三道门槛：急救调度中心第四道门槛：急救车第五道门槛：急诊室,第一道门槛：患者,患者的时间延搁是从急性胸痛症状到启动治疗之间时间延搁的主要组成部分,第二道门槛：全科医生,在缩短胸痛患者时间延搁上起重要作用,当疼痛急起和体征说明患者的病情严重时应转院(I类建议，C级证据等级)患者的病情在转运之前通过应用阿斯匹林，缓解疼痛，减轻焦虑和稳定血流动力学和/或电紊乱而改善(I类建议，C级证据等级)当患者在30分钟内不能到达时，需要就院前溶栓在地方上达成协议，完成方案(II类建议，B级证据等级),第三道门槛：调度中心,与呼救者交谈决定优先级别调度和指导挽救小组在尽可能的情况下建议和指导，例如如果调度员怀疑心脏骤停时可以指导心肺复苏,第四道门槛：救护车,救护车人员评价和治疗的患者主要目的是纠正生命体征、稳定病情、开始诊断程序、开始缓解症状的治疗、预防合并症和永久损害的发生(I类建议，B级证据等级)入院前使用心电图可以减少院内时间延搁，进而在院内开始各种治疗以限制，甚至防止心肌梗死(I类建议，B级证据等级),评价患者需要快速通道决策要点(1),评价患者需要快速通道决策要点(2),第五道门槛：医院急诊室,迅速评价心电图（5分钟内）缓解疼痛稳定血流动力学ACSASP，LMWH，TnI/TAMI溶栓（30分内） ； PCI（ 90分内）,胸痛门诊,接受训练的专业人员抢救药品、除颤器、复苏设备12导联心电图机监护仪（ 12导联心电、血压、血氧）快速测定血清心肌标志物绿色通道,急性胸痛诊断检查目的,1.快速识别高危患者，以迅速进入快速通道2.剔除那些几乎没有或没有威胁生命的疾病的患者,缺血性胸痛 阿司匹林 心脏标记物 评估最初18导ECG ST抬高/LBBB ST 压低、T倒 非缺血ECG 住院 进一步观察 缺血/梗死 评估能否 再灌注治疗 风险评估（高危/低危） 是 否 住院 出院,ST抬高：Q-AMI 阿司匹林、-阻滞剂、肝素 12h 适合溶栓 溶栓禁忌 无再灌注 症状持续 适应证 溶栓治疗 直接PCI 否 是 药物治疗 再灌注治疗,病例摘要,男性，56岁糖尿病5年,高血压2年持续性心前区闷痛2小时血压125/75mmHg,心率40次/分, 双肺呼吸音清晰,无罗音.,ST下移/T倒肝素+阿司匹林硝酸酯类（心绞痛） 既往未用/用量不足-阻滞剂 既往曾用/不能耐受-阻滞剂 加足量 -阻滞剂 加钙拮抗剂 评价临床情况 高危病人 临床稳定 CAG：适合血运重建？ 继续住院观察，考虑负荷试验 是 否 血运重建 药物治疗,病例摘要,男性,66岁, 吸烟史40年高血压病20年,最高220/120mmHg发作性胸痛10天,加重7小时,为持续性疼痛,伴大汗、恶心血压200/120mmHg,右肺底可闻及细小湿行罗音,心率120次/分,律齐,未及杂音.,MYO500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml节段性室壁运动异常(室间隔、前壁、下后壁),左心轻度增大, 左室收缩功能减低,无明显ACS征象患者的诊断程序,病例摘要,女性，59岁高血压病10年活动后胸闷喘憋1个月，头晕伴恶心呕吐1天血压95/70mmHg，呼吸促，唇绀，右肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心率105次/分，P2亢进。,D-dimer为阳性PO2 56mmHg, PCO2 33mmHg右心轻度增大，右室肥厚，肺动脉高压(中度75.2mmHg),肺动脉扩张,三尖瓣轻度返流,上腔静脉增宽,冠状动脉造影,左右冠状动脉正常,肺动脉造影结果,左右肺动脉均可见充盈缺损,左肺上下动脉血流减少,右上肺动脉无血流,右下肺动脉血流减少,病例摘要,男性,32岁，既往体健持续胸痛、头晕5小时，伴有视物模糊,恶心、呕吐及腹部、腰部胀痛血压180/120mmHg,双肺呼吸音清晰,心率85次/分,律齐，无杂音.腹软