BRADEN评分的应用讲述.ppt

压疮发生危险因素BRADEN评估表的应用 汪明清 Page 2 学习内容 Page 3 压疮的概述 定义压疮是身体局部组织长期受压 血液循环障碍 组织营养缺乏 致使皮肤失去正常功能而至皮肤及软组织的破损和坏死 Page 4 压疮的概述 压疮最早称为褥疮 现在多采用压迫性溃疡或压疮 从病因 病理生理学角度 更能准确概括本病的实质 反出受压而引起的病理学变化 褥疮这一名词近年逐渐被废弃 Page 5 压疮的概述 压疮 发生率 国外有关资料统计 住院老年人 发生率为10 25 急救医院 发生率为9 2 一般医院的发生率为3 14 患病未入院而在家中治疗发生率为50 Page 6 压疮的分期 淤血红润期局部皮肤完整 有持续不退的红斑 超过30分钟不消退 Page 7 压疮的分期 炎性侵润期皮肤有水泡或红疹 已经伤到真皮层 伤口基部呈潮湿粉红 会有疼痛感 Page 8 压疮的分期 浅度溃疡期皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪 Page 9 压疮的分期 深度溃疡期较第三级更深已达到肌膜 肌肉 甚至深及骨头 Page 10 压疮发生的原因 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 循环 呼吸不稳定 运动功能减退和感觉功能障碍 低蛋白血症 贫血 心理应激 皮肤生理异常 Page 11 预防胜于治疗 压疮一旦发生 不仅给病人带来痛苦 加重病人负担 还会引起护理纠纷 因此 压疮的预防是临床护理工作中的重点和难点 Page 12 控制压疮发生的关键是预防 预防的关键是预测 应用压疮危险因素评估表 PURAS 预测患者发生压疮的危险性是预防压疮关键性的一步 对发生压疮的因素作定性与定量综合分析 全面了解病人的潜在危险因素 根据分值对不同危险程度进行分层护理 Page 13 Braden压疮风险评估 Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 由美国健康保健政策机构 AHCPR 推荐使用的一种预测压疮 PU 危险的工具 已被译成日语 汉语 荷兰语 法语 德语等多种语言 广泛应用于世界各个国家医疗机构 是被认为较理想的压疮危险因素评估表 PURAS Page 14 Braden压疮风险评估 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究 也证实了其使用价值 此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法 其信度和效度比较高 它从六个方面进行评估 均被认为是压疮发生的最主要的危险因素 Page 15 Braden压疮风险评估量表 Page 16 Braden压疮风险评估量 Bradenscale 15 18分低危 13 14分中危 10 12分高危 9分极高危时需上报 Braden量表分值越低 说明病情越重 发生压疮的危险因素越高 Page 17 Braden压疮风险评估量表使用指南 感觉知觉程度能有意义地反映出于压力相关的不适 1分 完全限制 对疼痛刺激没有反应 没有呻吟 退缩或紧握 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限 2分 大部分受限制 只对疼痛刺激有反应 能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适 或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍 3分 轻度受限 对其讲话有反应 但不是所有时间都能用语言表达不适感 或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍 4分 没有改变 对其讲话有反应 机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 Page 18 Braden压疮风险评估量表使用指南 潮湿皮肤处于潮湿状态的程度 1分 持久潮湿 由于出汗 小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态 每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的 2分 非常潮湿 皮肤经常但不是总处于潮湿状态 中单每班至少换一次 3分 偶尔潮湿 每天大概需要额外的更换1次中单 4分 通常皮肤是干的 常规更换床单即可 Page 19 Braden压疮风险评估量表使用指南 活动能力躯体活动的能力 1分 卧床不起 限制在床上 2分 受限于轮椅 行走能力严重受限没有行走能力 不能承受自身的重量或在帮助下坐椅或轮椅 3分 偶尔步行 白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路 每班大部分时间在床上或轮椅上过 4分 经常步行 每天至少2次室外行走 白天醒着的时候至少每2小时行走1次 Page 20 Braden压疮风险评估量表使用指南 移动能力改变 控制躯体位置的能力 1分 完全受限 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动 2分 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢 但不能独立完成经常的或显著的躯体位置改变 3分 轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置 4分 经常独立地完成大幅度的体位改变 Page 21 Braden压疮风险评估量表使用指南 营养平常的食物摄入模式 1分 营养重度摄入不足 从来不能吃完一顿饭 很少能摄入所给食物量的1 3 每天能摄入2份或以下的蛋白质 很少摄入液体 没有摄入流质饮食 或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天 2分 可能营养摄入不足 很少吃完一顿饭 通常只能摄入所给食物量的1 2 每天蛋白质摄入3份 偶尔能摄入规定食物量 或者可摄入略低于理想量的流质或管饲 3分 营养摄入不当 可摄入供给量的一半以上 每天4份蛋白质 偶尔会拒绝肉类 如果供给食品通常会吃掉 或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需 4分 营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分食物 从来不拒绝食物 通常吃4份蛋白质或更多 两餐间偶尔进食 不需要其他事物补充 Page 22 Braden压疮风险评估量表使用指南 摩擦和剪切力1分 有此问题 移动需要中到大量的帮助 不可能做到完全抬空而不碰到床单 在床上或椅子上时常滑落 需要大力帮助才能重新摆体位 挛缩或躁动不安通常导致摩擦 2分 有潜在问题 躯体移动乏力 或者需要一些帮助 在移动过程中 皮肤在一定程度上会碰到床单 椅子或其他设施 在床上或椅子上可保持相对好的位置 偶尔会滑落下来 3分 无明显问题 能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体 在床上和椅子上总是能保持良好的位置 Page 23 Page 24 风险评估的实施 1 新入院 转入 住院病人在手术前后或病情发生变化时 护士按Braden评分法进行皮肤评估 2 Braden评分 15分者 进入压疮预警程序 在科室压疮管理登记本上记录 并采取压疮预防措施 3 Braden评分 9分者 需填写 压疮预报表 带入压疮 难免压疮 院内发生压疮 均需填写 压疮报表 每班评估并记录 报表由当班护士填写 科室护士长签字后在24小时内上交护理部 Page 25 风险评估的实施 4 护士长要及时查看进入压疮预警和有压疮的病人 督导各级护士落实压疮防治措施及做好相关护理记录 5 护理部 压疮管理小组收到科室上报的 压疮预报表 或 压疮报表 后 在24小时内到科室现场查看病人 督查护理措施落实情况 提出护理指导意见 并将结果记录在报表上 Page 26 压疮报表及预报表 Page 27 压疮小组调研情况 压疮发生率 有的科室压疮发生率偏高 近三年来 全院各个科室的压疮发生率不一样 为3 12 x 8 这里面包括 难免压疮 部分护士对压疮的概念不清楚 烫伤 外伤 抓伤 擦伤 皮肤病等只要是皮肤破损的 都填 压疮报表 Norton评分 目前使用的Norton评分表 评分标准描述不太准确 护士不好掌握 不能客观 准确的反应出病人的压疮风险度 Page 28 重新设计了压疮风险评估表 Braden评分量表 对压疮小组成员进行了关于 Braden评分量表 的培训 Braden评分量表在神经内科一病区进行了试用 压疮小组调研情况 Page 29 压疮小组巡查情况 建立了压疮护理巡查制度 周一到周五 每天巡查一次 巡查过程中发现的问题 存在压疮护理上的误区 对于水肿和肥胖者 使用气垫圈 按摩 应用于各期压疮频繁 过度清洁皮肤 Page 30 Maklebust 1991 AHCPR 1994 对于水肿和肥胖者 气垫圈使局部血循环受阻 造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤 不宜使用 局部按摩使骨突出处组织血流量下降 组织活检显示该处组织水肿 分离 应避免以按摩作为各级压疮的处理措施 压疮护理上的误区 Page 31 压疮护理上的误区 频繁 过度清洁皮肤使用烤灯等使皮肤干燥 组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血 甚至坏死 Page 32 涂抹凡士林 氧化锌膏等油性剂 无透气性 亦无呼吸功能 其水分蒸发量维持在一个较低水平上 远低于正常皮肤的水分蒸发量 导致皮肤浸渍