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首期医保培训2015年4月 1 医保相关政策培训 基本医疗保险范围各类参保人员的起付线及报销比例总则就医管理诊疗项目及服务设施范围管理药品管理信息管理指标管理违约责任 2 一 基本医疗保险范围包括城镇职工基本医疗保险 包括生育保险 超转人员 城镇居民 无业 一老 一小 医疗保险 二 各类参保人员的起付线及报销比例城镇职工基本医疗保险 在职职工门诊起付线1800元 报销比例为70 封顶线为20000元 退休职工门诊起付线1300元 报销比例为85 小于70岁 大于等于70岁以上报销比例为90 包括补充保险 封顶线为20000元 3 城镇职工基本医疗保险 住院起付线第一次1300元 第二次为650元 封顶线为30万元 在职职工一级医院报销比例为90 退休职工报销比例94 城镇居民 无业 一老 一小 医疗保险 门诊起付线为650元 封顶线为2000元 报销比例为50 住院起付线无业 一老第一次住院为1300元 第二次为650元 报销比例为70 封顶线为17万 一小住院起付线650元 报销比例为70 封顶线为17万 4 5 三 相关总则第四条甲方及各区 县医疗保险经办机构有权采取明查 暗访等方式调查乙方执行基本医疗保险规定及本协议的情况 必要时 甲方有权对乙方的账目 药品 医疗器械等出入库记录等资料进行检查 第九条乙方应当严格执行卫生行政部门有关执业医师管理的规章制度 保证执业医师资质真实 合法 有效 为参保人员提供医疗服务的相关人员应具备相应的资质 对于违反有关规定的医疗费用甲方不予支付 第十条乙方依据国家有关法律 法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务 加强内部管理 制定符合基本医疗保险政策法规的相应管理制度 为参保人员就医提供方便 乙方应安排一名院级领导负责医疗保险工作 建立医疗保险管理机构 配备专 兼 职管理人员 二级及以上定点医疗机构应设专职人员 与医疗保险经办机构共同做好基本医疗保险管理工作 6 乙方要每半年自查一次本单位基本医疗保险管理制度和协议的执行情况 基本医疗保险服务情况 医保信息系统运行情况等 并根据检查结果制定下一步工作计划 留有书面材料备查 乙方应对本单位职工进行基本医疗保险相关政策法规的培训 每年不少于一次 并保存相关培训记录备查 新增 7 四 就医管理第十八条乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制 做到因病施治 合理检查 合理用药 合理治疗 合理收费 不断提高医疗服务质量 为参保人员服务 第十九条乙方不得违反医疗常规及基本医疗保险有关规定拒收 推诿或选择性收治参保人员 8 第二十条乙方不得违反卫生 基本医疗保险等有关规定 分解服务次数 第二十一条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别 应认真按有关规定查验社会保障卡 以下简称 社保卡 身份不符合时所发生的医疗费用不得向甲方申报 对未进行身份识别的 甲方将视情节根据本协议第九章有关规定追究乙方责任 9 第二十二条乙方应按甲方规定使用印有本单位名称的合规处方和有关表单 乙方应使用符合财政等有关部门规定的住院票据和用计算机打印的门诊票据 乙方如为营利性定点机构则应使用税务部门监制并用计算机打印的门诊和住院发票 处方要专管专用 不得在其他医疗机构使用 费别为 医保 的处方只能开具基本医疗保险目录内的药品 乙方未按规定使用处方及票据所发生的门诊费用 甲方不予支付 由此产生的医疗费用纠纷由乙方负责解决 10 第二十三条参保人员在乙方就诊时 乙方应严格执行明码标价有关规定 主动为门 急 诊参保人员提供计算机打印的印有本单位名称的检查 治疗 药品收费明细单及处方底方 并标明项目名称 规格 计量单位 数量 单价金额 是否个人负担等 为住院参保病人提供 北京市医疗保险住院费用结算单 医院住院费用清单 乙方应当做到治疗记录单 票据 收费清单 住院医嘱 病程记录相吻合 并与实际为参保人提供的医疗服务相一致 11 第二十四条乙方应按照卫生行政部门要求认真书写 北京地区医疗机构门急诊病例手册 和住院病例 应为参保人员建立急诊留观记录 门诊特殊病治病记录 记录应清晰 准确 完整 并妥善保管备查 相关记录应至少保存两年 第二十五条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病 因按有关规定及时为参保人员办理转诊转院手续 第三十二条乙方为参保人员提供预约诊疗服务时 应规范预约诊疗服务流程 预约后参保人员未就医的相关费用不得向甲方申报 12 五 诊疗项目及服务设施范围管理第三十三条乙方应严格执行北京市基本医疗保险诊疗项目 医疗服务设施范围有关规定 按规定的项目名称和物价标准收费 未经有关部门审批同意 乙方擅自纳入支付范围的诊疗项目和服务设施所发生的医疗费用 甲方不予支付 第三十四条乙方应充分利用参保人员在其他同级或上级定点医疗机构所做检查结果 避免重复检查 13 六 药品管理第三十七条参保人员在门诊就医时 乙方应按照急性疾病不超过3天量 慢性疾病不超过7天量 行动不便的不超过2周量的规定执行 患高血压 糖尿病 冠心病 慢性肝炎 肝硬化 结核病 精神病 癌症 脑血管病 前列腺增生疾病 病情稳定需长期服用同一类药物的 可放宽到不超过一个月量 第三十八条乙方为参保人员出院开始时 原则上不得超过7日量 行动不便的可开2周量 14 第四十一条乙方购入药品及医用材料 应保存真实完整的药品 医用材料购进记录 建立相应购销存台账 并留存销售凭证 电子材料及书面材料 药物购进记录必须注明药品的通用名称 生产厂商 中药材料标明产地 剂型 规格 批号 生产日期 有效期 批准文号 供货单位 数量 价格 购进日期 第四十三条北京市基本医疗保险药品及医院制剂备药品种在乙方药品品种中所占比例 甲方要求乙方中三级定点医疗机构不低于75 二级定点医疗机构不低于80 一级及以下定点医疗机构不低于85 15 严格执行实名制就医 一票否决 代开药规定 代参保人员开药者须持参保人员本人身份证及确诊医院的门诊病历 或出院诊断证明 参保人员重复 超量开药 服用期内再开药将不予报销 为了保证对症下药 市劳动和社会保障局规定 在连续三个月代开药后 病人还需亲自去医院让医生复诊 再根据新的诊断证明重新开药 16 1 车祸 打架 自杀 自残 酗酒 犬咬伤 镶牙 口腔正畸 计划生育 产前检查及在国外或者香港 澳门特别行政区以及台湾地区治疗的医疗报销不予支付 2 单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材 各种人参 包括参须 条 片 鹿茸 猴枣 狗宝 海马 海龙 玛瑙 蛤蟆油 冬虫夏草 蜂蜜 配制丸药除外 各种药用动物脏器 鸡内金除外 和胎 鞭 尾 筋 骨 睛 各种可药用的食品 副食品 如银耳 燕窝 酒 糖 茶叶 水果等 3 单味使用不予支付费用 在复方中合理使用可支付费用的中药饮片及药材 三七 何首乌 枸杞子 阿胶 阿胶珠 鹿茸胶 龟甲胶 鳖甲胶 马宝 珊瑚 玳瑁 西红花 羚羊角 牛黄 麝香 大枣 核桃 龙眼肉 薏苡仁 黑芝麻 赤小豆 17 七 信息管理第五十一条乙方应有完善的持卡就医工作流程 应急工作预案 所涉及的相关科室及人员应熟知并会实际操作 第五十二条乙方应具备满足甲方数据质量规范的门诊医生工作站 并通过甲方安排的验收 乙方医务人员只能以本人身份登陆医生工作站 18 八 指标管理第五十六条乙方应严格执行北京市人力资源和社会保障局下达的2015年度城镇职工基本医疗保险费用总额控制工作要求 总额控制情况将纳入年终考评 第五十七条乙方应保证医疗质量 严格控制次均费用增长率 次均费用 药品费用占医疗费用比例 耗材费用占医疗费用比例 自费比例等费用指标 19 九 违约责任第七十五条乙方负有教育及敦促其工作人员遵守基本医疗保险规定及本协议的责任 对于乙方医务人员严重违反基本医疗保险有关规定及本协议内容的 将被甲方认为医疗保险不信任医师并计入医疗保险诚信管理系统 第七十六条乙方违反卫生 药监 物价 基本医疗保险有关规定及本协议条款 经甲方核实 将追回 拒付 违规费用 根据情节轻重分别给予批评 通报批评 黄牌警示 并限期整改 20 第七十七条乙方出现下列情况且情节严重时 甲方将中断执行协议六个月 追回 拒付 违规费用 1 多次违反有关规定 如超量用药 重复用药 超适应症用药等 造成基本医疗保险基金损失的 2 违反临床入 出院标准 造成基本医疗保险基金损失的 3 违反卫生 药监 物价等管理规定 造成基本医疗保险基金损失的 4 其他违反基本医疗保险规定及协议条款的情况 21 第七十八条乙方出现以下情况之一 甲方将解除协议 追回 拒付 违规费用 按相关文件规定处理 1 被取消基本医疗保险定点资格的 2 被卫生行政部门吊销 医疗机构执业许可证 的 3 严重违反卫生 药监 物价等管理规定造成恶劣影响的 4 被医疗保险管理部门给予批评 通报批评 黄牌警示等处理的定点医疗机构 整改措施不力或屡教不改的 严重违反协议条款约定的 22 第七十九条乙方出现下列情况的 甲方将不再与其签订协议 1 被给予解除协议处理期