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处方及病历书写基本规范 栖霞市中医院王高峰 1 处方书写基本规范 2 一 目的 卫生部和国家中医药管理局依据 执业医师法 药品管理法 医疗机构管理条例 等有关法律 法规制定了 处方管理办法 目的是为了加强处方开具 调剂 使用 保存的规范化管理 提高处方质量 促进合理用药 保障患者用药安全 3 二 处方的意义 处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者所开的药方 是由药剂专业技术人员审核 调配 核对药品或制剂的依据 也是有法律稽凭作用的医疗文书 4 三 处方的格式 由三部分组成1 前记 包括机构名称 编号 费别 患者姓名 性别 年龄 门诊或住院病历号 科别或病室和床位号 临床诊断 开具日期等 2 正文 以R标示 分列药品名称 规格 数量 用量 用法 3 后记 医师签名和 或加盖专用签章 药品金额及审核 调配 核对 发药的药学专业技术人员签名 5 四 处方药的规定 处方药必须凭医师处方销售 调剂和使用 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全 有效 经济的原则 并注意保护患者的隐私权 6 五 处方权限 经注册的执业医师 执业助理医师在执业地点取得相应的处方权 经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效 试用期的医师开具的处方 须经所在医疗预防 保健机构有处方权的执业医师审核 并签名或加盖专用章后方有效 医师须在注册的医疗 预防 保健机构签名留样及专用章备案后方可开具处方 7 六 医师出现下列情况之一即被取消处方权 被责令暂停执业被责令离岗培训期间被注销 吊销执业证书后 8 七 医师开具处方的规定 医师应当根据医疗 预防 保健需要 按照诊疗规范 药品说明书中的药品适应症 药理作用 用法 用量 禁忌 不良反应和注意事项等开具处方 开具麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 放射性药品的处方须严格遵守有关法律 法规和规章的规定 开具麻醉药品处方时 应有病历记录 病历中应当留存下列材料复印件 一 二级以上医院开具的诊断证明 二 患者户籍簿 身份证或者其他相关有效身份证明文件 三 为患者代办人员身份证明文件 9 第一类精神药品注射剂 每张处方为一次常用量 控缓释制剂 每张处方不得超过7日常用量 其他剂型 每张处方不得超过3日常用量 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时 每张处方不得超过15日常用量 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量 对于慢性病或某些特殊情况的患者 处方用量可以适当延长 医师应当注明理由 为门 急 诊患者开具的麻醉药品注射剂 每张处方为一次常用量 控缓释制剂 每张处方不得超过7日常用量 其他剂型 每张处方不得超过3日常用量 为门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品 第一类精神药品注射剂 每张处方不得超过3日常用量 控缓释制剂 每张处方不得超过15日常用量 其他剂型 每张处方不得超过7日常用量 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具 每张处方为1日常用量 对于需要特别加强管制的麻醉药品 盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量 仅限于二级以上医院内使用 盐酸哌替啶处方为一次常用量 仅限于医疗机构内使用 10 八 处方的时效性及药量 对于处方的药量 规定医生一般不得开出超过7日用量 急诊处方一般不得超过3日用量 对于某些慢性病 老年病或特殊情况 处方用量可适当延长 但医师必须注明理由 处方仅在开具当日有效 需延长有效期的由开具处方的医师注明有效期限 但最长不得超过3天 11 九 处方的印制及区分 处方由各医疗机构按规定的格式统一负责制 规定了麻醉 急诊 儿科 普通处方分别用红 黄 绿 白4种颜色的处方笺区分不同类处方 并在处方右上角上以文字注明 麻醉药品处方 淡红色急诊处方 淡黄色儿科处方 淡绿色普通处方 白色 12 十 处方书写必须符合下列规则 1 处方记载的患者一般项目应清晰 完整 并与病历记载相一致 2 每张处方只限于一名患者的用药 3 处方字迹应当清楚 不得涂改 如有修改 划双横线修改 必须在修改处签名及注明修改日期 4 书写药品名称 剂量 规格 用法 用量要准确规范 不得使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句 5 年龄必须写实足年龄 婴幼儿写日 月龄 必要时 婴幼儿要注明体重 6 每张处方不得超过五种药品 7 中药饮片处方的书写 可按君 臣 佐 使的顺序排列 药物调剂 煎煮的特殊要求注明在药品之后上方 并加括号 如布包 先煎 后下等 对药物的产地 炮制有特殊要求 应在药品之前写出 13 十一 处方的书写 1 临床诊断填写清晰 完整 除特殊情况外 应当注明临床诊断2 字迹清楚 不得涂改3 药品名称应当使用规范的中文名称书写 没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写4 西药和中成药可以分别开具处方 也可以开具一张处方 中药饮片应当单独开具处方5 医师开具处方应当使用药品监督部门批准并公布的药品 卫生部 通用名 本院 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门主 药品监督管理部门批准的名称 14 十二 药品的剂量与数量 药品的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写 剂量应当使用公制单位 1 重量以克 g 毫克 mg 微克 g 纳克 g 为单位 2 容量以升 l 毫升 ml 为单位 3 国际单位 IU 单位 U 计算 4 片剂 丸剂 胶囊剂 冲剂分别以片 丸 粒 袋为单位 5 溶液剂以支 瓶为单位 6 软膏及霜剂以支 盒为单位 7 注射剂以支 瓶为单位 应注明含量 8 中药饮片以剂或付为单位 15 十三 处方的审核和签章 1 审核处方内容2 药师发现严重不合理用药或者用药错误 应当拒绝调剂 及时告知处方医师 并应当记录 按照有关规定报告3 药师和处方医师应当在处方上签名或者加盖专用签章 16 十四 药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核的内容 1 认真逐项检查处方前记 正文和后记书写是否清晰 完整 并确认处方的合法性 2 对规定必须做皮试的药物 处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 3 处方用药与临床诊断的相符性 4 剂量 用法 5 剂型与给药途径 6 是否有重复给药途径 7 是否有潜在的临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 17 十五 告知原则 应当将本机构基本用药目录内同类药品相关信息告知患者 1 药品品种 2种 2 药品价格 2种 3 医师口头告知 让病人选择4 电子显示屏滚动告知 18 门 急 诊病历书写基本规范 19 一般质量要求 1 门诊病历封面应设有姓名 性别 年龄 民族 婚姻 职业 单位住址 药物过敏史 身份证号 医疗保险个人编号及联系电话等栏目并认真填写完整 每次就诊均应填写就诊日期 年 月 日 和就诊科别 急危重患者应注明就诊时间 年 月 日 时 分 时刻按24小时计 20 2 每次就诊均应填写就诊日期 年月日 和就诊科别 急危重患者应注明就诊时间 年月日时分24小时计 3 儿科患者 意识障碍患者 创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系 必要时写明陪伴者住址 工作单位和联系电话 4 患者在其他医院所做检查 应注明该医院名称及检查日期 5 急危重患者必须记录患者体温 脉搏 呼吸 血压 意识状态 诊断和抢救措施等 对收入急诊观察室的患者应书写观察病历 抢救无效的死亡病例 要记录抢救经过 参加抢救人员姓名 职称或职务 死亡日期及时间 死亡诊断等 21 6 初步诊断 诊断 医师签名写于右下方 如需上级医师审核签名 则签在署名医师左侧并划斜线相隔 医师应签全名 字迹应清楚易认 处理措施写在左半侧 7 法定传染病应注明疫情报告情况 8 门诊患者住院须填写住院证 9 门 急 诊病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 字迹应清晰易认 22 门急诊病历重点要求 主诉主要症状或体征 时间不超过20字能产生第一诊断 23 病史简明扼要记录发病情况发病时间主要症状的描述 包括病变的起因 性质 持续的时间 缓解的方法 伴发症状 诊治过程和疗效 简要叙述与本次疾病有关的过去史 个人史 家族史 24 既往史特殊即往病史与本次病变有关的病史无特殊需注明 25 体格检查详尽记录病变的阳性体征 包括部位 大小 性质 形状 边缘 与周围组织的关系 活动度等 与本病有鉴别意义的阴性体征 26 辅助检查必要的辅助检查项目和结果 会诊记录 时间项目名称结果医院 27 诊断诊断名称规范按主要诊断 次要诊断排列未明确诊断 可在病名后 根据病变可能性大小顺序排列 28 处理详细记录处理意见 包括必要的辅助检查结果等 药物治疗 药名 剂型 剂量 总量 用法 进一步检查措施或建议处理后注意事项等 休息方式期限 饮食 复诊随访要求等 29 签名全名 字体清楚 易辨认 试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名 30 住院病历书写基本规范 31 病历的价值 病历记录了患者在医院就诊过程中疾病的发生 发展 变化 诊断 治疗和转归的全过程 是患者的健康档案 涉及患者的健康状况 民事权利 个人隐私等信息 病历是医务人员对患者的病情实施检查 诊断和治疗等医疗行为的详细记录 反映医疗工作的实际情况 通过病历可以了解医务人员的业务技术水平和诊疗活动行为 病历直接反映医院医疗质量 学术水平及管理水平 不但为医疗 教学 科研提供基础资料 也为医院管理 政府决策提供重要医疗信息 病历是临床教学实例教材 是临床科研研究资料 是医院管理基础信息资源 是卫生统计的资料 是医疗保险支付费用基本依据 病历是进行劳动能力鉴定 残疾鉴定 行为能力鉴定的依据 在发生医疗争议时 病历还是解决医疗争议 判定法律责任的必备证据 病历可以反映社会历史各个阶段医疗卫生的发展水平 从一个侧面反映当时的社会面貌 32 病历书写的基本原则 客观 就是将患者实实在在存在的 不以个人的意愿为转移的临床现象进行记录 真实 是指医师在询问病史和查体后 对所了解到的患者的病情在病历上进行真实体现 准确 是要求对患者的所有信息进行准确无误的记录 包括个人信息 发病过程 诊断 治疗 检查结果等 及时 是指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写 不能拖延 以保证病历的真实准确及完整 完整 在诊疗过程中所产生的所有病历资料必须按照病历组成的要求保证其完整性 不能缺少记录内容 不能出现资料缺损 遗漏或丢失 规范 是指按照法律法规 部门规章 行业标准对病历书写的有关规定来书写病历 使用的文字 语言及术语也应符合规范 33 病历相关文书书写的时限要求 病历相关文书书写的时限 核心制度 24小时内入出院记录在患者出院后24小时内完成 24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时内完成 入院记录应在患者入院24小时内完成 首次病程记录入院8小时内完成 日常病程记录前3天每天记录 病危患者随时记录 每天至少1次 相对稳定的病重患者至少每2天记录一次 病情稳定 至少3天记录一次 34 主治医师查房一般48小时内完成 主任 副 医师 科主任 每周至少查房一次 抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记 并注明抢救结束时间及记录时间到分 出院记录 死亡记录 病历讨论记录均在24小时内完成 阶段小结应该每月记录一次 35 打印病历时常见的问题 打印时 要把病历纸放入打印机内 并且要把前后左右夹紧夹靠 否则打印出的文档有 倾斜感 显得文档不漂亮 尤其是打印完化验单后 夹板在不复位的情况下 直接打印病历就可能出现这种情况 36 病历封档存在的问题 所有的化验单贴完后 封档时应从粘贴的第一张化验单的右上角和最后一张粘贴的化验单的左下角划一条 红色 的长斜线 线的两头要超出化验单 不准上下划 或者是不出头 37 病历中的眉栏及页码填写 病历中各种记录单的眉栏填写齐全 姓名 病历号等 标注页码 排序正确 每一内容从起始页标注页码 如入院记录第1 2 页如病程记录第1 2 页 如出院记录第1 2 页 如辅助检查粘贴单第1 2 页 如体温单第1 2 页 如长期医嘱单第1 2 页 如临时医嘱单第1 2 页等 38 完整病历的组成 目录页 1 住院病案首页2 入院记录3 病程记录4 术前讨论记录5 手术同意书6 麻醉同意书7 麻醉术前访视记录8 手术安全核查记录9 手术清点记录10 麻醉记录11 手术记录12 麻醉术后访视记录13 术后病程记录 39 目录页 14 出院记录15 死亡记录16 死亡病例讨论记录17 输血治疗知情同意书18 特殊检查 特殊治疗 同意书19 会诊记录20 病危 重 通知书21 病理资料22 辅助检查报告单23 医学影像检查资料24 体温单25 医嘱单26 病重 病危 患者护理记录 40 1 目录页的填写要求及注意事项 目录页的勾选项目要与病历的实有项目相一致 有的目录页打 的项目与实际病历中的项目不一致 打 的项目 病历中没有 没打 的项目 病历中反而有 41 2 住院病案首页必须注意事项 医疗付款方式 1 城镇职工医疗保险2 城镇居民医疗保险3 新农合4 贫困救助5 商业保险6 全公费7 全自费8 其他何险9 其他 必须正确填写 一般项目不全 漏填 常见问题 身份证号码格式 由18位组成 格式为18位数字或 17位 X X为大写 严禁划 或写 不详 现住址 户口地址 从省 市 县 镇 村开始写 如 山东省烟台市栖霞县官道镇姜家庄村 必须填写 联系电话要写上 这一点很重要 联系人姓名关系地址也要详细填写 其中关系应写数字 其中 0本人 1配偶 2儿 3女 4孙子外甥 5父母 6祖父母外祖父母 7兄弟姐妹 8其它 42 入院途径 1急诊2门诊3其他医疗机构转入9其他 必须按正确填写 入出院时间要详细 尤其是时间点要写明白 不能只写如 2013年11月10日16时 应写为 2013年11月10日16 30时或2013年11月10日16时30分实际住院天数 当天入当天出为1天 其余的为出院减去入院 门 急 诊诊断 中医诊断 应写病名与证的诊断 如 头痛 肝阳上亢 西医病历只写病名诊断即可 损伤 中毒的外部原因 主要诊断ICD 10的编码首字母为S T的都要填写损伤 中毒的外部原因 其疾病编码要按照ICD 10填写 不能乱编 43 病理诊断ICD 10为C00 D48 指恶性肿瘤 入院次数为1的都要在疾病编码中填写为肿瘤形态学编码 如 腺癌M81400 3如住院费用中有手术费的 在病案首页的反面要详细填写手术及操作等内容 在急诊清创缝合后转住院费用的 只要有手术费 首页反面就要详细填写手术及操作等内容 不要再乎有没有医嘱 因为上报信息中心时报不上 算为不合格病历 主要诊断及其他诊断要按照ICD 10 国际疾病名称填写 在医生工作站中有诊断字典可查询 注意 医生工作站中的诊断字典ICD 9 就是ICD 10 用下面的模糊拼音输入 44 3 出院记录书写要求及格式 出院记录姓名 入院日期 性别 出院日期 年龄 住院天数 入院情况 入院诊断 中医诊断 疾病诊断证侯诊断西医诊断 在入院诊断后面写上诊断名称即可 诊疗经过 出院诊断 中医诊断 疾病诊断证侯诊断西医诊断 在出院诊断后面写上诊断名称即可 出院情况 出院医嘱 医师签名 45 1 入院情况 包括主诉 简要病史 症舌脉 主要体征 有意义的辅助检查结果等 2 入院诊断 中医 西医3 诊疗经过 出院记录中的出院诊断和入院诊断不同时 需要在诊疗经过中记录 并说明为什么更正或补充诊断 不能仅仅把首程的诊疗计划缩写为诊疗经过 以免出院诊断和入院诊断不同而找不到依据说明 4 出院诊断 中医 西医 含更正或补充诊断 3 出院情况 应体现出患者出院时的症状 体征及相关辅助检查至少三部分的内容 转院时要注明原因 4 出院医嘱 带药情况尤其西药不能只写几盒或几瓶 要写明规格剂量及服用方法 如盐酸氟桂利嗪胶囊5mg 48粒 5mgqnpo 5 医师签名 只写自己的名字就可以了 不要写主治医师和住院医师签名 46 4 中医入院记录书写格式与要求 姓名 入院记录住院号性别 常住地址 年龄 工作单位 婚姻 入院日期 民族 病史采集时间 职业 病史陈述者 发病节气 主诉 现病史 既往史 个人史 月经及婚育史 家族史 中医望 闻 切诊体格检查TPRBP辅助检查初步诊断 中医诊断 疾病诊断证侯诊断西医诊断 医生签名 47 西医入院记录书写格式与要求 姓名 入院记录住院号性别 常住地址 年龄 工作单位 婚姻 入院日期 民族 病史采集时间 职业 病史陈述者 发病节气 主诉 现病史 既往史 个人史 月经及婚育史 家族史 体格检查TPRBP查体情况所见 辅助检查日期项目名称化验结果医院和编号初步诊断 XXX医生签名 48 1 性别 要写 男性 不能只写 男 2 年龄 要写 60岁 不能只写 60 3 民族 要写 汉族 不能只写 汉 4 常住地址处填写不详 应按具体国家标准行政区域名称填写 如 栖霞市观里镇XXX村 不能写为栖霞市观里镇 假设病人欠款 去哪里找 5 入院日期 要写到时分 假设病人8 20入院 应写2013年12月24日8 20时 而不能写2013年12月24日8时 6 主诉 要求病人就诊的主要症状 体征及持续时间 简明扼要 让人一看基本上能够导出第一诊断 7 既往史部分 内容包括一般健康情况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 过敏史等 需要强调的是 既往史不能作为第一诊断出现在病历诊断中 8 辅助检查 应先写日期 再写检查项目名称 最后写具体检查内容 如 2013 12 26尿液分析 GLU 4 KET XX医院 9 初步诊断 不要写成 入院诊断 49 5 首次病程记录格式与要求 时间 记录到分钟如 2012 12 12 15 10 病例特点 初步诊断 中医诊断西医诊断诊断依据 1 中医辨病辩证依据 2 西医诊断依据 鉴别诊断 1 中医鉴别诊断2 西医鉴别诊断诊疗计划 医生签名 50 1 病例特点 既往史 现病史 体检 辅助检查 刻下症 舌 脉 2 西医诊断依据及鉴别诊断 内容可包括四部分 1主诉 2体征 3辅肋检查 4鉴别诊断 3 诊疗计划 内容包括 内科护理常规 二级护理 低盐低脂饮食 测血压qd 完善血尿便等相关入院检查 中药 中成药 西药 注意事项和辨证调护 如果是中医病历 中药 中成药治法治则与证候要一致 举例 比如中医诊断为 咳嗽 辨证为 风热犯肺 则用 生脉注射液 以益气养阴是不合适的 51 6 上级医师查房记录 上级医师查房时对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录 1 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 内容包括 查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 2 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 3 上级医师查房记录应在记录时间之后标明 xxx 副 主任 治 医师查房 52 以中医为例 主任医师查房记录 2012 12 26 10 30 主任医师 科主任 查房今日 主任医师查房 首先听取病情汇报 1 患者 内容为病历摘要 既往史 中医望闻切诊 初步诊断 目前的治疗方案 入院后完善的相关辅助检查单 2 xx主任医师听取病情汇报 查看病人 仔细查体并结合辅助检查 提出意见以下 明确中西医诊断及中西医鉴别诊断 病史 查体 诊断如有补充在此补充 3 病因病机及辨证分析 4 名老中医学术思想为主 引经据典 西医部分要写诊断治疗研究进展 如果主任医师未说明 下级医生可抄一段书 内容不能空洞 5 病位 属性 6 根据临床变化用药进行讲解 要说明停用药医嘱的原因理由 病情分析 预后及中医辨证调护 7 中药方 53 以中医为例 主治医师查房记录 2012 12 12 10 30 主治医师查房今日 主治医师查房 首先听取病情汇报 1 患者 内容为病历摘要 既往史 中医望闻切诊 初步诊断 目前的治疗方案 入院后完善的相关辅助检查单 2 xx主治医师听取病情汇报 查看病人 仔细查体并结合辅助检查 提出意见以下 明确中西医诊断及中西医鉴别诊断 或进一步检查 3 病因病机及辨证分析 4 中西医的治疗 主治医师明确治疗方案 建议写完整的中医处方 54 病程记录的基本内容要求 1 病