乳酸林格氏液——渗透压及电解质同血浆.ppt

失血性休克的急救护理 休克 是指在各种强烈的致病因素作用下 引起有效循环血量锐减 导致微循环障碍 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和器官功能受损的一种病理改变和临床综合征 休克分类 1 低血容量性休克2 感染性休克3 心源性休克4 神经源性休克5 过敏性休克 低血容量性休克 为血管内容量不足 引起心室充盈不足和心搏量减少 如果增加心率仍不能代偿 可导致心排血量降低 失血性休克 是指因大量失血 迅速导致有效循环血量锐减而引起周围循环衰竭的一种综合征 一般15分钟内失血少于全血量的10 时 机体可代偿 若快速失血量超过全血量的20 左右 即可引起休克 失血性休克 常见于外伤引起的出血 消化性溃疡出血 食管曲张静脉破裂 妇产科疾病所引起的出血等 失血后是否发生休克不仅取决于失血的量 还取决于失血的速度 休克往往是在快速 大量 超过总血量的30 35 失血而又得不到及时补充的情况下发生的 当血容量不足超越代偿功能时 就会呈现休克综合病征 表现为心排出血量减少 尽管周围血管收缩 血压下降 组织灌注减少 促使发生无氧代谢 导致血液乳酸含量增高和代谢性酸中毒 血流再分布使脑和心的血供能得到维持 血管进一步收缩会招致细胞损害 血管内皮细胞的损害致使体液和蛋白丢失 加重低血容量 最终将会发生多器官功能衰竭 失血性休克临床表现 休克分为两个阶段 即休克代偿期和休克抑制期 1 代偿期 在失血性休克中 当丧失血容量尚未超过20 时 由于机的代偿作用 病人的中枢神经兴奋性提高 交感神经活动增加 表现为精神紧张或烦燥 面色苍白 手足湿冷 心率加快 过度换气等 血压正常或稍高 反映小动脉收缩情况的舒张压升高 故脉压缩小 尿量正常或减少 这时如果处理得当 休克可以很快得到纠正 如处理不当 则病情发展 进入抑制期 2 抑制期 病人神志淡漠 反应迟钝甚至可出现神志不清或昏迷 口唇及肢端发绀 出冷汗 脉搏细速 血压下降 脉压差更缩小 严重时 全身皮肤粘膜 四肢冰冷 脉搏扪不清 血压测不出 无尿 还可有代谢性酸中毒出现 皮肤 粘膜出现瘀斑或消化道出血 则表示病情已发展到弥散性 血管内凝血阶段 出现进行性呼吸困难 脉速烦躁或咯出粉红色痰 动脉血氧分压降到8kpa 60mmHg 以下 给大量氧也不能改善症状和提高氧分压时 常提示呼吸困难综合症ARDS的存在 休克的监测 通过对休克病人的监测 即可以进一步肯定诊断 又可以较好的判断病情和指导治疗 1 精神状态 能够反映脑组织灌流的情况 病人神志清楚 反应良好 表示循环血量已够 神志淡漠或烦躁 头昏 眼花或仰卧位时出现晕厥常表示循环血量不足 休克依然存在 2 肢体温度 皮肤干燥 轻压指甲或口唇时 局部暂时缺血呈苍白 松压后迅速转红润 表示休克好转 休克时 四肢皮肤常苍白 湿冷 轻压指甲或口唇颜色变苍白 松压后恢复红润缓慢 3 血压 休克代偿期时 剧烈的血管收缩 可使血压保持或接近正常 故应定期测量血压和进行比较 血压下降 收缩压 90mmhg 脉压 20mmhg是休克存在的证据 血压回升 脉压增大 表现休克好转 4 脉率 脉搏细速常出现在血压下降之前 有时血压仍低 但脉搏清楚 手足温暖 往往表示休克趋于好转 休克指数 0 5表示无休克 1 0 1 5表示休克存在 2 0以上表示休克严重 休克指数 脉率 收缩压mmHg 失血性休克治疗原则 1 就地抢救 体位与供氧 2 快速恢复循环血容量 3 积极处理原发疾病 4 应用血管活性药物 5 纠正酸碱失衡 改善微循环 6 激素及其他药物的应用 救治流程 1 平卧 抬高下肢30度 2 给氧 保持血氧饱和度 鼻导管深度要适中 即取鼻翼至耳垂间的长度 3 开通畅通的静脉通路至少2条 常用套管针 颈内静脉穿刺 4 配血 5 保暖 6 导尿有地方称 三管齐下 氧管 血管 尿管 处理原则迅速果断关键 补充容量抗休克找出原因速止血同时 预防感染抗菌素 2 液体种类的选择 1 首选晶体液可有效补容 当进入循环后可自血管内移向组织间液 1 2h后仅有1 3 1 4留在血管床 这样可补充组织间液的丢失 有人称稳住后方 并补充足够钠 以扩充血容量 并改善内环境 降低血粘度 疏通微循环 所以 晶体液补充时应为丢失量的2 3倍 还可同时输送脂肪酸 激素及维生素 可补充血管内及组织间液的液体及电解质 达到有效补容及改善微循环 降低血粘度的效果 晶体液种类 生理盐水 0 9 Nacl 渗透压同血浆 但含氯太多 不宜多用 一般用1000ml左右 乳酸林格氏液 渗透压及电解质同血浆 除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒 但输入过多可致乳酸堆积 碳酸氢钠林格氏液 1000ml林格氏液加入5 NaHCO380 100ml 可达到乳酸林格氏液的目的 又减少乳酸堆积 林格氏液500ml 5 NaHCO340 50ml 最好不用葡萄糖液 以免利尿后造成尿量正常的假象 以及进一步降低血容量 特注 1 临床实践已证明 应用电解质溶液治疗休克其疗效远比单纯输血为佳 2 在基层缺乏血源的紧急情况下 可以提高浆渗透压 使液体在细胞内外重新分布 增加细胞外液容量 减少血液粘滞度 改善血循环并减轻组织水肿 在急诊或转诊途中生命体征能很快恢复 疗效满意 可为后继的抢救工作赢得宝贵时间 2 胶体液仅扩充血管内容量 不能补充组织间液达不到维持有效血容量的目的 反使血液粘滞 微循环障碍加重 在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多 常用为706代血浆 低分子或中分子右旋酐 但后者少尿时慎用 24h内不宜超过1000ml 白蛋白为血制品 不仅价格昂贵 而且有污染可能 一般先输入1 2L晶体液 再补充0 5 1L胶体液 一般快速输入平衡液2000 3000ml后 如血压回升保持稳定 表示失血量不过多 失血2000ml以上应补充1400ml血 占失血的70 失血3000ml以上应补充2400ml血 占失血的80 3 补液顺序先输晶体液 然后胶体液 血液 4 补液速度先快速输晶体液 1000ml在15 20分钟内输入 在第一小时内至少输入2000ml 至少1小时内补给丢失量的50 内含胶体液 急救护理 一 控制大出血 保持呼吸道通畅 给予氧气吸入 必要时气管插管或气管切开 采取休克卧位 头高足低中凹卧位 颈椎有骨折病人禁用 二 恢复有效循环血容量 1 迅速建立多条静脉通道 2 快速补液 先快后慢 先盐后糖 先晶后胶 适当应用高渗盐水 3 严密监测血压和中心静脉压 4 安置导尿管 记录出入量 维持中心静脉压 8cmh2o 收缩压 65mmHg 尿量 30ml h 急救护理 三 血管活性药物的应用 1 血管收缩药 中小剂量的多巴胺 去甲肾上腺素 2 血管扩张药物 酚妥拉明 阿托品 654 2 3 强心剂 多巴胺 西地兰 4 应用血管活性药物的注意事项 从低浓度 慢速度开始 监测血压 脉搏 严格控制滴数 严禁外渗 缓慢停药 静脉给药 四 保证组织供氧 1 输血 给氧 2 纠正酸中毒 ph 7 0时使用碱性药物 3 合理使用激素 五 积极做好急诊手术前准备 进行手术治疗 病情监测 1 生命体征 2 精神意识状况 3 尿量