房颤的现代治疗

房颤的现代治疗,山东大学齐鲁医院心内科 钟敬泉,21世纪心血管医生面临两大医学难题,心房颤动心力衰竭 Pro Braunwald,主要内容,流行病学房颤分类房颤机制治疗治疗策略,房颤的流行病学,临床最常见的心律失常2004年流行病学调查：中国房颤发生率0.77% （全国约900多万）发达国家房颤发生率1.1%发病率随年龄增加而增高225-35 岁人群 90%; CAF: 1st 60-80% (Image 62%-87%); 30% recur . 2nd 80-85%.,慢性房颤消融治疗成功率,现今发表文章中慢性房颤消融治疗的成功率多在60-80,射频消融 PK 药物治疗,维持窦性成功率 50%-65%1年后35%复发5年内30%以上因副作用停药,药物治疗,PAF: 1st 70%80%; 10% recur. 2nd 90%; CAF: 1st 60-80% ; 30% recur . 2nd 80-85%,射频消融,药物治疗,射频消融治疗,起搏治疗,外科手术治疗,众多研究提示CA优于AAD有效、安全、有益,ACC/AHA不建议,不接受,CA最好,房颤的治疗策略,有效性不尽人意窦性心律十分重要,导管消融病例选择,年龄不限 ？最好 70岁；房颤持续时间、无严重器质性心脏病、心功能不低于二级（NYHA分级）近半年内无脑卒中和其他血栓栓塞史 TEE示无LAA血栓,方法手术步骤,房间隔穿刺,血管穿刺,麻醉,肝素抗凝,肺静脉造影,左房三维重建,确定肺静脉口,导管消融中技巧和注意事项,房间隔穿刺肺静脉造影导管定位和消融残存肺静脉电位鉴别,第一针穿刺成功,第二针穿刺鞘管沿房间隔下移至第一穿刺点下,右肺静脉造影,左下肺静脉造影,RSPV,RIPV,A,LSPV,LIPV,B,LAA,应当在肺静脉与左心房交界的肺静脉侧即肺静脉前庭处消融,三维电解剖系统CARTO XP,PIU,射频仪,COM unit,PIU 能方便通讯 (COM) 主机与患者、起搏器、消融仪和EP系统间的电缆连接COM 用于进行所有定位和 ECG计算的处理器Workstation 数据和图像处理,workstation,方法手术过程,环肺静脉前庭线性消融,方法手术过程,建模定口,房颤导管消融操作难度大,在心房顶部消融时最好使得消融导管打弯顶到心房顶壁上，这样导管与心房顶壁的接触比较适合，达到消融完全而又不至于出现心包填塞的目的,LSPV,在消融左上肺静脉前庭部位时，消融导管弓形弯起较好,齐鲁医院房颤治疗中心,联系方式:Fixed:（0531）82166211Mobil Phone:经导管消融治疗房颤道路曲折前途光明无限风光在险峰,推陈出新，改写历史,衷 心 感 谢,Cabrera JA, EHJ 2008 29, 356,LSPV,打弯、逆钟向旋转导管才能贴靠LSPV前下缘,环状标测导管指导标测,沿消融线内标测残余缝隙,注意肺静脉与肺静脉之间的部位有时需要反复消融,射频导管消融肺静脉电隔离过程中残存静脉电位的鉴别诊断,残存肺静脉电位,定义：肺静脉电隔离过程中明显静脉电位 被成功消融后，残留的较小不易清除的低振幅电位 特点：低频 低振幅,鉴别意义,残存肺静脉电位：消融不足，复发率高非残存电位：反复消融 ，并发症发生率 增高,鉴别电位,远场心房电位远场心室电位邻近静脉电位干扰电位其它,持续性房颤消融终点 （203）,PVI（2）CTI阻滞顶部线阻滞*BURST无诱发（怀疑SVC者加ISO）,齐鲁医院房颤治疗中心,电话:Fixed:（0531）82169313Mobil Phone:经导管消融治疗房颤道路曲折前途光明无限风光在险峰,齐鲁医院房颤治疗中心,联系方式:Fixed:（0531）82166211Mobil Phone:衷 心 感 谢,推陈出新，改写历史,上腔静脉源性房颤消融,病例,51岁，男性发作性心悸、胸闷3年余既往体健有少量吸烟、饮酒史，已戒2年,病例,1年前至我院就诊，为“阵发性房颤”行“环肺静脉电隔离消融术”，成功术后服用胺碘酮5月，因甲状腺功能减低停用，未服用其他抗心律失常药物。,病例,1月前复查，考虑阵发性房颤复发，再次行消融术。术中患者房颤发作,常规穿房间隔，行肺静脉电生理检查： 左右肺静脉均见快速电 位考虑为肺静脉源性房颤行肺静脉隔离术,消融过程,A:左肺静脉内快速自发电位,B:右肺静脉内快速自发电位,注：L1-10：lasso 电极1-10 CS：冠状窦,消融过程,左右肺隔离后，检测仍见快速电位,A:左肺静脉,B:右肺静脉,注：L1-10：lasso 电极1-10 CS：冠状窦电极,消融过程,行上腔静脉造影，电生理检查：见极速自发电位，且激动顺序早于左房，提示上腔静脉起源,Lasso,CS,消融过程,电隔离上腔静脉(43，30W，20ml/min )：房颤终止，转为窦率。 上腔静脉内仍为自发快速节律,讨论,目前认为上腔静脉是房颤除肺静脉外第二起源点发生率：2.9%8.5%（国内报道） 6%（Tsai et al) .,讨论,机制：上腔静脉近心房端由延续的心房肌缠绕，存在异常自律性的心肌组织。上腔静脉与右心房的心肌连接较局限，可能仅位于：前间隔侧、后壁、游离壁,前间隔侧连接,注：红色区域为最早激动点，早于高位右房，为连接点,讨论,判断方法体表心电图：房颤波与窦性心律时极性相同，但振幅大于窦性时P波： P、aVF 高尖，P正向，PaVL负向（可与右肺静脉起源房颤相鉴别）- 适用于房颤波为粗颤者,讨论,判断方法：心内标测：高位右房早于希氏束和冠状窦,讨论,消融策略：电隔离上腔静脉电位消融,讨论,消融终点: 电隔离：起搏分离（图1）电位持续，房颤终止（图2）,注：上腔静脉成功电隔离后，上腔静脉内刺激可以夺获静脉肌袖，但不影响心房内的窦性心律，提示上腔静脉到心房阻滞,注：上腔静脉成功电隔离后，上腔静脉内为快速自发节律，心冠状窦电极为窦性节律，提示上腔静脉与 心房节电隔离成功,讨论,消融终点：电位消融：电位消失,注：A：上腔静脉标测发现，窦性心律下心房电位在上腔静脉电位之前，房性早搏时两者的激动顺序逆转，上腔静脉电位的激动早于心房提示