危重患者的肠内营养支持及评估

危重患者肠内营养支持及评估,ICU 肖娟飞,随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。,危重症患者,多器官功能不全或衰竭头颅，胸腹部严重创伤术前脏器功能正常，营养状况基本在正常范围，接受大手术心肺脑复苏后等,所患的疾病不同却会遇到同样的问题,Today 对营养支持的更深刻认识,肠内营养比肠外营养 更符合生理,肠内营养,肠内营养(enteral nutrition ,EN) 是指用口服或管饲经胃肠道提供营养基质及其他各种营养素的临床支持方法,管饲肠内营养被认为是一种标准的治疗方法,肠内营养的优点,符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面,价格低安全并发症少方法简便,肠内营养适应征,摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病肠衰竭疾病胃肠道瘘炎性肠道疾病短肠综合征胰腺疾病肠道吸收不良,肠内营养适应征,高代谢疾病烧伤/创伤、感染围手术期处理术前肠道准备纠正营养不良其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷,危重病人营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内营养支持,肠内营养的使用时机,我们的共识： 只要胃肠道有功能，并能安全利用时，就用它！,否,管饲喂养,否,经口进食,是,膳食摄入80的营养,是,胃肠道是否有功能,肠外营养,临床营养支持的实施方法,肠内营养的方法,EN 输入途径 口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口和空 肠造口,肠内营养途径选择,肠内营养途径,误吸危险,有,无,鼻空肠管或鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠置管（PEJ）,经皮内镜下胃造口（PEG）,时间长于6周,鼻胃管,1,胃体底部,食道,贲门,幽门,鼻胃管,2,从鼻腔 (1) 到胃 (2),鼻十二肠管,1,胃体底部,食道,贲门,幽门,2,从鼻腔 (1)到十二指肠 (2),NGTube,鼻空肠管,1,从鼻腔 (1) 到空肠 (2),Fundus,Esophagus,LowerEsophagealSphincter,PyloricSphincter,NGTube,2,Jejunum,营养管位置的确定,营养管错位并使用被认为是肠内营养最大的风险,营养管的位置确认,回抽胃液看有无气泡溢出听气过水声,研究认为用回抽胃内容物的方法判断鼻饲管位置的准确率只为50%使用听诊的方法的准确率为84%,确定营养管位置,每次注药、注食或连接一袋/瓶肠内营养液时，及对管道是否处于正确位置有怀疑时，都应检查鼻胃管的位置,营养管的位置确认,放射学是确定营养管位置的最可靠的方法,Chest X-ray quiz.Naso-gastric tube in a good position.Intensive Crit Care Nurs. 2009 Feb;25(1):51-2. Links,肠内营养喂养方式,分次投给间歇性或持续重力滴入使用营养泵间断或持续输入,间歇式持续匀速滴注-适合于进行胃内喂养的患者使用优势： 利于胃的排空，减少误吸、反流的发生率； “顿服”的喂养，利于控制危重患者的血糖； ”顿服”的喂养，更接近于生理模式，利于胃肠道功能的恢复。连续式匀速滴注-适合于进行肠腔喂养的患者使用优势： 利于肠腔营养的吸收； 利于肠道功能的启动,目前临床肠内营养泵的专家建议两种喂养模式,帮助人体的胃肠道功能尽快的恢复提供稳定的，持续的灌注率避免快速灌注引起的胃肠道并发症减轻医护人员的工作量,肠内营养泵的益处,提倡使用肠内营养输注泵,当胃管阻塞或有气泡时，营养泵能提供及时报警，保证了胃肠内营养的持续性。危重病人一定要采用匀速持续滴注的方式,选择安全的输注方式,当然，轻病人也可采用另外两种方式应严格监控胃肠道并发症随时根据病人耐受情况作相应调整,肠内营养的护理与监测,严密监测水分及电解质状况 24 h 出入量, 尤其是尿量及胃肠道丢失，监测血、尿电解质变化观察糖代谢状况 血糖的控制及强化胰岛素治疗,肠内营养的护理与监测,营养液的浓度、容量、速度和温度浓度从低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则温度37左右为宜。一般情况下可在室温下使用,天冷时要加温, 可将输注管通过输液增温器加温,肠内营养的输注和肠道喂养安全性评估,建议：危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30-45建议：经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃腔残留量。,胃腔残留量评估,通常需要每6小时后抽吸一次胃腔残留量 如果潴留量200ml，可维持原速度 如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr 如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,机械性并发症,感染性并发症,胃肠道并发症,代谢性并发症,肠内营养的并发症,机械性并发症-管道堵塞,注入药物、选用导管的管径过细、 营养液稠厚、冲洗不充分等特别是鼻肠管，药物或营养液粘附管壁,喂养管的冲洗,连续输注营养液时，应每4小时用温水 冲洗管道一次。 每日输注完毕后，均应冲洗管道,胃肠道并发症-腹泻,最常见的并发症, 常发生于EN 开始,灌注过速, 血清白蛋白低下时, 在EN 的同时经静脉补充白蛋白皮肤预防护理 使用湿纸巾/达克宁粉/氟哌酸粉/红外线烤灯照射 减量,减速,视情况应用调节肠道菌群药物或止泻药,胃肠道并发症-腹胀,促胃肠动力药针灸穴位注射中药灌肠,感染性并发症-误吸,多发生于昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱、胃排空延迟和食管反流的病人。吸入性肺炎是EN 最严重的并发症, 重在预防。,误吸,首选空肠营养 1.滴注时将病人床头抬高45; 2.每班检查营养管所在位置; 3.每4h 测量1 次胃残留量; 必要时减慢或停止输注 4.一旦出现误吸, 应立即停止输注, 清醒病人鼓励咳嗽, 清除气管内液体或颗粒, 必要时行气管镜检查,代谢性并发症,可有血糖、水和电解质等失衡, 应及时 作好监测, 并加以纠正。任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平 8.3mmol/L 并避免低血糖发生。,护士的培训,规范化护理能减少