五年制本科大课-zsy.ppt

结膜和角膜疾病 周世有中山大学中山眼科中心 周世有Tel 020 87333391Email zhoushiy 刘小红 博士研究生 教学秘书Telmail xiaohongliu0905 一 结膜疾病 结膜 结膜炎总论 定义 正常情况下 结膜具有一定的防御能力 但当防御能力减弱或外界致病因素增强时 将引起结膜组织的炎症发生 其特征是血管扩张 渗出 细胞浸润 结膜炎总论 病因 微生物和非微生物 外源性和内源性病因分类 感染性 免疫性 化学性 全身相关性 继发性 不明原因性病程分类 超急性 急性 亚急性 慢性按结膜病理反应的主要形态分为 乳头性 滤泡性 膜性 瘢痕性 肉芽肿性 临床表现 症状 异物感 灼热感痒 流泪疼痛 畏光 结膜炎临床表现 体征结膜充血 水肿乳头增生 细菌 衣原体 滤泡形成 病毒 衣原体 寄生虫 药物 分泌物增多 真膜及假膜形成 白喉棒状杆菌 溶血性链球菌 腺病毒性结膜炎 结膜下出血 腺病毒 肠道病毒 耳前淋巴结肿大及压痛 病毒 衣原体 淋球菌 临床表现 结膜炎诊断 症状和体征细胞学检查 细菌性 多形核白细胞病毒性 单核细胞衣原体性 中性粒白细胞 淋巴细胞病原学检查 结膜分泌物涂片 刮片病原体的培养 分离鉴定 治疗 治疗原则去除病因 局部为主 必要时全身治疗急性结膜炎切勿包扎患眼 具体方法眼药水 眼膏 频繁结膜囊冲洗 充分全身治疗 淋球菌性 衣原体性 足量 预防 防接触传播 患者用具需隔离并消毒防交叉感染 医务人员检查病人后要洗手消毒防疾病暴发 公共场所的卫生管理工作 超急性细菌性结膜炎 致病菌 淋球菌 脑膜炎球菌淋球菌性结膜炎感染途径 生殖器 眼 生殖器 手 眼产道感染 淋球菌性结膜炎临床表现 症状 双眼畏光 流泪 睁眼困难体征 眼睑高度红肿 结膜充血水肿黄色脓性分泌物 炎性假膜耳前淋巴结肿大 压痛角膜溃疡甚至眼内炎新生儿淋球菌性结膜炎大量脓性分泌物 脓漏眼 处理严格隔离冲洗结膜囊局部和全身及时应用足量敏感的抗生素抗生素频繁滴眼 肌注或静滴青霉素或头孢三嗪预防出生后双眼常规涂四环素眼膏或红霉素眼膏 治疗和预防 急性细菌性结膜炎 症状 流泪 异物感 烧灼感 刺痛 睁眼困难体征 眼睑肿胀 结膜充血 分泌物增多 中量浆液或脓性分泌物可有假膜形成 白喉棒状杆菌 溶血性链球菌 可并发卡他性边缘性角膜浸润或溃疡涂片见中性粒细胞及细菌 急性细菌性结膜炎 处理 冲洗结膜囊抗生素眼水频点 晚上眼膏口服敏感抗生素预防隔离急性期患者一眼患病时应防止另眼感染注意个人卫生 集体卫生 流行性角结膜炎 腺病毒8 19 29 37特点 传染性强 易流行起病急 症状重 双眼发病7天后并发角膜上皮下浸润耳前淋巴结肿大压痛涂片见单核细胞增多 流行性出血性结膜炎 肠道病毒70 柯莎奇病毒A24特点 传染性极强 可大面积迅速流行24h内发病 症状重睑结膜滤泡增生显著球结膜下明显的出血点状角膜上皮炎耳前淋巴结肿大 流行性出血性结膜炎 丙类传染病 需上报 鉴别诊断 沙眼 定义 由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜角膜炎 可致盲沙眼衣原体分类 A B Ba C D E F J H I KA B C或Ba型 地方性流行性沙眼D K型 生殖泌尿系统感染 包涵体性结膜炎 临床表现 急性期症状 眼红 眼痛 异物感 粘液脓性分泌物体征 结膜充血 乳头增生 大量滤泡慢性期症状 减轻体征 结膜充血肥厚 乳头增生 滤泡显著Herbert小凹角膜血管翳 临床表现 沙眼诊断体征标准 至少符合下述中的二项上睑睑结膜滤泡角膜缘滤泡及后遗症 Herbert小凹 典型的上方睑结膜瘢痕角膜缘上方血管翳 沙眼并发症 睑内翻 倒睫上睑下垂睑球粘连干眼症慢性泪囊炎角膜混浊 沙眼治疗和预防 治疗全身抗生素 四环素 红霉素等局部利福平 磺胺等眼药并发症处理预防培养良好的卫生习惯 避免接触传染 改善环境 加强对服务行业的卫生管理 免疫性结膜炎 主要类型 过敏性结膜炎 春季角结膜炎春季角结膜炎症状 奇痒 伴眼部刺激症状分型 睑结膜型角膜缘型混合型 进展期胬肉 静止期胬肉 变性性结膜病 翼状胬肉 结膜病小结 炎症细菌性结膜炎病毒性结膜炎沙眼衣原体性结膜炎免疫性结膜炎变性性疾病翼状胬肉 二 角膜疾病 角膜生理 横径11 5 12mm垂直径10 5 11mm中央厚度0 5 0 55mm周边厚度1mm角膜屈光力 48 8 5 8 43D占眼球全部屈光力3 4角膜透明无血管 免疫赦免上皮层神经末梢丰富 感觉敏感 角膜各层修复特点 上皮细胞层 再生能力强损伤后不留瘢痕前弹力层 均质透明膜抵抗力较弱无再生能力实质层 胶原纤维束薄板 基质层 损伤后不能再生后弹力层 较坚韧 抵抗力较强可再生内皮细胞层 紧密连接 房水屏障无再生能力 上皮层 内皮层 前弹力层 基质层 后弹力层 角膜内皮层 单层六边形 角膜盲 因角膜透明性或屈光力改变导致的盲目角膜盲为第二位致盲病 全球1000万以上 常见角膜病 炎症 外伤 先天性异常变性或营养不良 肿瘤 一 角膜炎 Keratitis 病因 外源性感染 外伤内源性自身免疫性炎症 蚕蚀性角膜溃疡全身病引起 维生素A缺乏 Sj gren氏综合征局部蔓延结膜 巩膜 虹膜 睫状体等炎症波及角膜 角膜炎病情发展与归转 治疗损伤感染浸润灶吸收坏死溃疡瘢痕愈合 云翳 斑翳 白斑 眼内容物脱出穿孔眼内炎继发青光眼愈合 粘连性角膜白斑 角膜瘘角膜葡萄肿 感染性角膜炎的病理过程 角膜溃疡形成 溃疡范围扩大 加深 溃疡穿孔 眼内炎 后弹力层膨出 角膜瘘 角膜粘连性白斑 角膜云翳 角膜斑翳 角膜葡萄肿 治疗及时 眼压增高 角膜混浊程度 角膜云翳 cornealnebula 角膜斑翳 cornealmacula 角膜白斑 cornealleucoma 角膜炎临床表现 病史感冒发热 异物伤 植物外伤 接触镜佩戴主诉眼部疼痛刺激症状 畏光 流泪 睑痉挛 视力下降 与病灶部位有关 眼部体征 睫状充血或混合性充血角膜炎症病灶浸润溃疡 组织缺损 荧光素着色 角膜新生血管虹膜睫状体炎毒性反应病原体侵入眼内 真菌 病毒好发 表现为房水 瞳孔或虹膜改变 睫状充血和混合充血 睫状充血混合充血 角膜上皮缺损和新生血管 辅助检查 对感染性角膜炎首先应查找病原体病原体涂片和培养活检 病理 免疫组织化学 共焦显微镜 活体病理 分子生物学方法 PCR 核酸杂交 等 对非感染性角膜炎要积极查找病因全身因素眼局部因素 外伤 暴露 神经麻痹 棘阿米巴包囊 涂片 奈瑟氏淋球菌绿脓杆菌革兰氏阴性菌 X1000 病原体培养 共焦显微镜 真菌性角膜炎的共焦显微镜表现 角膜活检技术 角膜炎的诊断 病史角膜外伤史 使用药物史 既往史 全身情况临床表现眼部刺激症状睫状充血脓性分泌物角膜浸润混浊或角膜溃疡注意分析溃疡的形态特征辅助检查 角膜炎的治疗 治疗原则去除病因控制感染 促进愈合减少疤痕形成 预防和处理并发症药物治疗抗感染 抗细菌 真菌 病毒和棘阿米巴 辅助药物 非甾体 胶原酶抑制 散瞳 手术治疗切除病灶 恢复角膜透明性 抗感染药物治疗 给药途径局部给药 眼药膏 滴眼液 球结膜下注射全身给药 静脉推注或滴注给药原则选用敏感药物 初期联合用药首次加载剂量给药 急性期频繁给药常见滴眼液和眼膏抗细菌 庆大霉素 妥布霉素 氧氟沙星 环丙沙星抗病毒 疱疹净 无环鸟苷 环胞苷 抗真菌 二性霉素 咪康唑 氟康唑抗棘阿米巴原虫 普罗帕米 联合咪唑类抗真菌药 辅助药物 消炎药物非甾体消炎药 消炎痛 双氯酚酸钠 类固醇激素慎用 急性期一般不用合并虹膜睫状体扩瞳 托品酰胺 阿托品眼膏 其他药物胶原酶抑制剂 维生素 C 和Bco 溃疡期手术治疗 球结膜瓣遮盖 角膜移植 静止期手术治疗 反复角膜移植失败者可行人工角膜植入 角膜混浊 视力 0 1行角膜移植 角膜炎分类 感染性炎症细菌性病毒性真菌性棘阿米巴性非感染性炎症免疫性 蚕蚀性角膜溃疡角膜基质炎 神经麻痹性暴露性 感染性角膜炎 细菌性角膜炎真菌性角膜炎病毒性角膜炎棘阿米巴角膜炎 细菌性角膜溃疡 常见而严重的感染性角膜炎主要致病菌金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 肺炎双球菌绿脓杆菌 大肠杆菌 链球菌 等 临床表现 发病急 伤后24 48小时 刺激症状重眼部症状混合充血 角膜浸润和溃疡灶反应性虹膜炎 前房积脓 虹膜后粘连 不同菌属 菌株表现不同G 菌 角膜分散局灶性脓肿病灶G 菌 弥漫性 扩散迅速 灰白色液化性坏死 圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶边界清楚 基质浸润可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔 革兰氏阳性菌所致角膜溃疡 革兰氏阴性菌感染 溃疡发展迅速 呈液化性坏死 绿脓杆菌性角膜溃疡 多见于角膜异物剔除术后 戴角膜接触镜角膜伤后1 2天发病角膜化脓灶发展迅猛 细菌产生蛋白分解酶 数天内波及全角膜 穿孔眼部反应严重 疼痛 刺激症状重 球结膜水肿严重 低热 绿脓杆菌性角膜溃疡 细菌性角膜炎药物治疗 初期广谱抗生素滴眼液频点眼 最有效途径 头孢类 氨基糖苷类 自配先锋V 妥布霉素 氨基糖苷类 喹喏酮类 妥布 氧氟 环丙沙星 根据药物敏感试验选择敏感药物滴眼液 眼膏 结膜下注射 全身给药 细菌性角膜炎的首诊治疗 病原体抗生素点眼浓度结膜下剂量Gram 球菌先锋V50mg ml100mg 0 5ml万古霉素50mg ml25mg 0 5mlGram 杆菌妥布霉素9 14mg ml20mg 0 5ml头胞他定50mg ml100mg 0 5ml喹喏酮类0 3 无微生物或先锋V 50mg ml100mg 0 5ml多种微生物妥布霉素9 14mg ml20mg 0 5ml 喹喏酮类0 3 Gram 球菌头胞曲松50mg ml100mg 0 5ml头胞他定50mg ml100mg 0 5ml 手术治疗 敏感抗生素控制感染无效 濒于穿孔或已穿孔 行治疗性穿透性角膜移植 真菌性角膜溃疡 fungalkeratitis 常见致病菌镰刀菌属 念珠菌属 曲菌属青霉菌属 酵母菌等诱因和流行病学眼部广谱抗生素皮质类固醇滥用多有植物损伤角膜病史 树枝 甘蔗叶 稻谷等 赤道地区发病率高我国湿热潮湿气候季节 南方收割季节 临床表现 发病经过起病相对缓慢 病程较长角膜病灶特点 灰白色 欠光泽 外观干燥 表面微隆溃疡周围因胶原溶解而出现浅沟或因真菌抗原抗体反应而形成免疫环有时可见 伪足 或 卫星灶 角膜后可出现斑块状沉着物 菌苔 前房积脓粘稠 致密即使未穿破也可致真菌性眼内炎 苔藓样 牙膏状 白色隆起的角膜病灶 伪足状扩散灶 免疫环 病灶周围沟状凹陷 特征性的干白色基质浸润和羽状边缘 镰刀菌引起的真菌性角膜炎 诊断 角膜植物损伤后感染史角膜病灶特征实验室检查确诊 治疗 药物抗真菌药滴眼 0 25 二性霉素 0 5 咪 酮 康唑5 匹马霉素q1h抗真菌眼膏 克霉唑眼膏qn口服抗真菌药 酮康唑 200 400mg 日球结膜下注射 咪康唑 5 10mg 次静脉注射 咪 酮 康唑400 600mg 次手术治疗药物不能控制 濒于穿孔 结膜瓣遮盖穿透性角膜移植 真菌性角膜溃疡术前 真菌性角膜溃疡术后 单纯疱疹病毒性角膜炎 herpessimplexkeratitis 单纯疱疹病毒 型主要感染眼部 口腔 唇部 型侵犯生殖器 偶可侵犯眼部原发性感染 发生幼儿急性滤泡性结膜炎假膜性结膜炎 耳前淋巴结肿大 树枝状角膜炎潜伏于三叉神经节 角膜本身也可为潜伏感染基地第一位数量可致盲的感染性角膜炎 诱发 复发因素 免疫力降低 感冒发热应用皮质类固醇 免疫抑制剂紫外线损伤导致潜伏病毒DNA激活 沿三叉神经节逆行至靶组织 引起角膜炎 临床表现 成人几乎都是复发型 主要有三种类型 1 树枝状或地图状上皮型角膜炎最初表现为树枝状斑点浸染 上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡 荧光素染色阳性 病灶边缘玫瑰红染色 病灶区角膜知觉减退 误用激素可发展至地图状 树枝状HSK 地图状HSK 单疱病毒性角膜炎 单疱病毒性角膜炎 2 盘状角膜基质炎中央角膜基质出现盘状水肿和增厚后弹力层皱折 少许KP发病机理病毒抗原引起细胞免疫反应病毒侵犯基质或内皮细胞偶因单疱小梁炎致继发青光眼 单疱病毒性角膜炎 3 坏死性角膜基质炎角膜严重浸润 坏死血管形成 瘢痕 变薄或穿孔 诊断 感冒后发病 反复发作病史溃疡特征树枝状 地图状溃疡 可新老病灶并存溃疡面较洁净 无脓性分泌物特征性的基质病变实验室检查 PCR技术 病毒培养分离 抗病毒药物治疗 局部或全身使用阿昔洛韦 更昔洛韦环胞苷 干扰素辅助治疗 同细菌性角膜炎盘状角膜基质炎局部可使用激素 必须联合抗病毒树枝状或地图状角膜炎禁用激素手术治疗 角膜移植 治疗 棘阿米巴角膜炎 acanthamoebakeratitis 病因与流行病学棘阿米巴原虫存在于土壤 淡水 海水 空气 谷物 家畜中角膜接触棘阿米巴原虫污染的水源引起本病通过污染棘阿米巴原虫的角膜接触镜片及其清洗液为重要感染途径 临床特点 单侧发病 双眼罕见有接触污染水源或戴污染接触接触镜史病情发展初期为上皮混浊 假树枝或点状染色继而基质浸润 有卫星灶 中央似盘状浸润或沿神经放射状浸润 称放射状角膜神经炎可伴眼部剧痛 常有前房积脓 放射状角膜神经炎环形浸润 诊断 病史 眼部接触污染的水源 接触镜或清洗液体征 慢性起伏的上皮 基质角膜炎实验室检查角膜刮片或角膜活检琼脂大肠杆菌平板培养角膜接触镜及其保存液找原虫共焦显微镜角膜检查 治疗 药物治疗普罗帕咪滴眼液和眼膏 疗程4个月克霉唑 咪康唑 酮康唑眼水眼膏止痛 手术治疗早期上皮清创清除病原体 增加角膜对药物穿透性炎症局限 药物无效行治疗性角膜移植 非感染性角膜炎 免疫性角膜炎蚕蚀性角膜溃疡角膜基质炎其他类型角膜炎暴露性角膜炎神经麻痹性角膜炎大泡性角膜炎角膜软化症 蚕蚀性角膜溃疡 Mooren sulcer 多发于成人自发性慢性进行性边缘性疼痛性 刺激症状重 基质性角膜炎 角膜基质深层的非化脓性炎症病因 先天性梅毒结核临床表现 角膜上皮完整 中央区基质呈盘状水肿 一般不伴有炎性细胞浸润 神经麻痹性角膜炎 三叉神经麻痹病因 外伤 手术炎症