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四肢 血管 损伤 观察 护理

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减少夜间值班时间或实行 三班四运转制 对减 少自杀是有益的 316 专科技术熟练 医护人员要熟悉精神科基 础理论知识 加强急救医学知识的学习 熟练掌 握急救技术 配备必要的急救药品和设备 提高 抢救成功率 参考文献 11 高之旭 等 1 自杀的流行病学调查 1 上海精神医学 1993 1 30 21Barraclough B et al1Br J Psychiatry 1974 125 355 31 陈佩俊 1 精神分裂症病人自杀的特征和原因 1 国外医学精神病学分册 1988 27 104 31 翟金国 等 135例住院精神病人自杀死亡特征分析 1 功能性和立体定向神经外科杂志 1994 增 117 四肢血管损伤的观察和护理 牟淑玲 戚海英 柏春玲 日照市人民医院 276800 四肢血管损伤不仅引起肢体坏死 而且开放 性损伤可致失血性 创伤性休克 危及患者生命 对此类损伤的早期观察判断 应用显微外科护理 技术 是抢救生命 提高血管修复成功率 降低截 肢率的关键 现将我院救治的81例报告如下 1 临床资料 111 一般资料 1992 1996年救治四肢血管损 伤81例 其中男58例 女23例 13 57岁 平均 27岁 20 45岁62例 占7612 损伤原因 车 祸伤42例 刀刺伤23例 玻璃割伤16例 损伤股 动脉15例 动脉12例 胫前 胫后动脉16例 尺 桡动脉30例 肱动脉8例 112 损伤类型及合并伤 完全断裂39例 部分 断裂15例 捻挫伤27例 伴静脉损伤69例 占 85 合并神经损伤27例 占30 合并骨折39 例 占48 113 修复方法与结果 取自体静脉移植48例 对端吻合20例 血管未修复13例 损伤血管远端 肢体均做了切开减张术 81例中 术后肢体血液 循环良好 肢体远端动脉搏动可扪及 无肌肉坏 死及缺血性肌挛缩62例 占7615 肢体远端血 循环较差 肌肉缺血挛缩11例 占1316 截肢8 例 占919 2 临床观察 我们认为 血管损伤性肢体缺血除观察 4P 征 即疼痛 苍白 无脉 感觉异常 外 还应观察 下列几个方面 211 皮肤温度 颜色的比较观察 外伤后 皮肤 受伤轻 容易观察皮肤颜色 但发生广泛皮下瘀 斑 大面积皮肤挫裂 撕裂甚至脱套伤 创面污染 严重时 观察就较困难 我们常用健 患肢相对部 位皮温 颜色 感觉比较法 当双上肢或双下肢同 时损伤时 比较上 下肢相对部位的皮温 颜色和 感觉作为参考 必要时 使用皮肤温度计准确测 出相对部位的皮温进行比较 在排除外界因素影 响后 如患侧较健侧皮温高出1 2 或低1 2 属正常现象 如皮温差大幅度升降 提示血 运障碍 应立即手术探查 212 疼痛的性质 缺血性疼痛为剧烈地持续性 静息痛 外伤性疼痛为轻重交替地持续性疼痛 如果合并骨折会有局部撕裂样疼痛 活动时加 剧 但个别病例也有无痛表现 213 感觉 运动的早期变化 当发现肢体远端 有麻木感 甚至感觉 运动丧失时 缺血已很严 重 因此 应观察早期肢体远端感觉 运动的异 常 如蚁爬感 痒感 针刺感或细小神经机能的丧 失 下肢拇长伸肌对缺血极为敏感 故下肢缺血 时拇趾背伸障碍出现最早 缺血引起的感觉 运 动障碍应与神经损伤相区别 前者多呈套式 后 者与神经分布一致 214 脉搏变化 无脉见于主要动脉损伤 痉挛 阻塞 受压等 检查者应注意勿将自己手指的血 91 齐 鲁 护 理 杂 志 3卷6期 管搏动误认为是患者的血管搏动 同时要排除休 克引起的脉搏减弱或消失 不能因远端有脉搏而 排除主要动脉损伤 1 D rapanas报告 四肢主要 血管损伤远侧可测到脉搏者占27 2 我们分 析 侧支循环丰富 动脉断裂的远端仍有较弱的 动脉搏动 不完全断裂 动脉受压 半阻塞动脉 都有较少的血流通过 同时搏动传递 远端也可 有动脉搏动 痉挛动脉远端可有时强时弱的动脉 搏动 动脉内膜损伤 血管连续性完好 早期仍有 血运 以后逐渐形成血栓 导致栓塞甚至肢体坏 死 因此 临床观察时应将皮肤 感觉 运动 疼痛 等与脉搏变化综合分析 才能作出正确判断 215 其它 受伤处附近有搏动性血肿 损伤远 端无活跃性出血 损伤远端毛细血管充盈时间延 长 216 动脉造影 超声多普勒能放大脉搏信号 但不能排除动脉损伤的可能 3 许多作者认为 动 脉造影是可靠的诊断方法 4 5 我们认为 有局限 性 可引起严重的并发症 如栓塞 出血 血肿感 染 过敏反应甚至死亡 主要应根据临床征象作 出判断 动脉造影可用以诊断疑难病例 如1例 行股动 静脉瘘修补术的患者 术后足背动脉搏 动一直存在 术后第 3d 检查发现拇趾背伸肌力 较健侧明显减弱 自述疼痛加重 有虫蚁感 造影 后发现修复处狭窄 立即手术探查 发现修复处 狭窄 有血栓形成 有一长约016cm破口 出血 切除狭窄部分 移植大隐静脉治愈 3 护 理 311 心理护理 强烈的机械 化学刺激可引起 相应的机体应激反应和心理应激状态 如精神高 度紧张 恐惧不安 血压升高 呼吸增快等 环境 改变 疼痛刺激还可致睡眠不足 上述原因都可 使体内释放大量儿茶酚胺类介质 去甲肾上腺素 和盐酸肾上腺素 使血管收缩 血管痉挛者可加 重肢体缺血 因此 在熟练 有序地抢救同时要稳 定患者情绪 这可提高疼痛阈值 增加对疼痛的 耐受力 6 改善肢体缺血状态 312 病室的温度和环境 肢体保暖是防止血管 痉挛和血栓形成的重要措施 应禁止吸烟 因吸 烟可导致血管痉挛 7 室温低易使周围小血管收 缩 外周阻力增加 血压升高 致吻合口承受压力 增加 造成血栓及吻合口破裂 因此 术后要求室 内温暖 安静 舒适 室温应维持在23 25 冬 季室温不易维持时 可用红外线灯局部照射 一 般采取40 60 W 灯距30 45cm 同时要防止烫 伤 313 疼痛的处理 只有创造安静 舒适的环境 保证患者充足的睡眠 才能保持稳定的情绪 提 高疼痛阈值 必要时应用止痛 镇静药物 如杜冷 丁50mg与安定10mg合并使用镇痛效果好 或 保留持续臂丛或硬膜外麻醉管 定期注入011 地卡因6 8m l 不但能止痛而且可扩张血管 314 术后肢体位置和活动 如是静脉重建 则 应抬高患肢30 使患肢高于心脏水平 且部不 垫枕 以利下肢静脉回流 如是动脉重建 则应视 具体情况而定 我们认为 手术或外伤未影响静 脉回流 如单纯刀刺伤后作单纯的对端吻合或破 裂口修补者 肢体可以平心脏水平 手术或外伤 影响静脉回流 如同侧大隐静脉移植术后 外伤 致广泛软组织损伤 肢体肿胀等 肢体应高于心 脏水平约15 以利静脉回流 患者术后还应及早 做远端肢体的伸屈动作 以助肢体静脉血液回 流 防止血栓形成 315 抗凝剂及血管解痉药的合理应用 护理人 员必须严格掌握抗凝剂剂量及用药间隔时间 并 熟悉抗凝剂拮抗剂的使用指征和方法 同时观察 有无全身出血倾向及切口渗血情况 按时复查凝 血酶原时间 以防并发症的发生 一般主张局部 用药 不宜用全身抗凝剂 316 血管畅通度的观察 动脉重建后 如出现 皮温降低 皮肤苍白或瘀紫 肢端感觉 运动异 常 疼痛 动脉搏动减弱或消失 静脉重建后 如 出现皮温下降 皮色瘀紫或静脉怒张 肢体肿胀 应考虑重建部位发生痉挛或继发血栓形成 术后 患肢细小神经机能丧失 感觉异常 局部血肿时 应提高警惕 必要时 行动脉造影 一旦疑为血运 不好 及早手术探查 317 减张口及重建处伤口的处理 减张前严格 无菌备皮 减张后每日用生理盐水纱布外敷 再 用无菌棉垫包扎 每日2次 待肢体消肿后二期 缝合 重建处伤口因清创时估计不足 而发生或 多或少的皮缘坏死 加上应用抗凝剂使渗血增 多 增加了感染机会 此时应尽早拆线 消除坏死 组织 伤口引流 改用有效抗生素 控制伤口感 染 若不及时处理 可能引起吻合口血栓形成或 破裂 破裂时应立即停用抗凝措施 创口适当加 压包扎 若仍出血 考虑手术止血 318 全身情况的观察与护理 四肢血管损伤常 02 齐 鲁 护 理 杂 志 3卷6期 合并多种损伤 全身反应严重 包括心 肾 脑的 中毒症状 表现为高热 烦躁不安 神志呆滞甚至 昏迷 脉搏快且弱 血压下降 尿量减少甚至无尿 等 因此 应记录出入量 量出为入 加强皮肤护 理 预防三大并发症 参考文献 11M eek A c Robbs JV V ascular injury w ith associated bone and joint trauma Br J Surg 1984 71 341 2 D rapanas T Hew itt RL W eichert RF et al Civilian vascular injuries a critical appraisal of three decades of management A nn Surg 1970 172 351 3 M ansfiedld AO Shepherd R Bradley JW P et al V ascular injuries Editorial J Bone Joint Surg Br 1989 71 738 4 SchlickeweiW Kuner EH M ullojiAB et al Upper and lower li mb fractures w ith concom itant arterial injury J Bone Joint Surg Br 1992 74 181 5 DhalA V argheseM Salrage of li mbsw ith vascilar trauma J Bone Joint Surg Br 1992 74 189 61 李学增 主编 1 外科护理学 1 外科病人的疼痛 1 北京 人民卫生出版 1986 215 71 裘法祖 主编 1 外科学 1 断指 趾 再植 1 第三版 1 北京 人民卫生出版社 1988 819 成人呼吸窘迫综合征的救治与护理 叶咏章 任晓肖 西安医科大学第二附属医院 710001 成人呼吸窘迫综合征 ARDS 系各种病因 左心衰竭除外 引起的肺脏内血管与组织间液 体交换功能紊乱 致肺含水量增加 肺顺应性减 低 肺泡萎缩 通气 血液比例失调 以严重低氧 血症和呼吸极度困难窘迫为典型症状的急性呼 吸衰竭综合征 发病率虽较低 但病死率高 近 年 应用机械通气及呼气末正压治疗 取得一定 疗效 现将我院收住ARDS 8例的救治护理体会 报告如下 1 临床资料 ARDS 8例中 男5例 女3例 29 61岁 平 均4315岁 诱发原因 2例严重胸外伤 3例败血 症 1例霉菌性肺炎 1例误服农药引起中毒 1例 呼吸道吸入汽油 经治疗 8例中4例救治成功 其余4例因未 能及早确诊 失去早期治疗机会而死亡 2 治疗与护理 211 积极治疗基础疾患 急性呼衰继发于重症 基础疾患 加强对诱发病因的治疗和护理 是救 治ARDS呼衰的根本办法 根据不同的病因 我 们采用足量 有效的抗生素 抗霉菌药物 及时清 理创伤 清除毒物 并采取预防性呼吸支持及其 它支持疗法 密切观察治疗效果及可能出现的反 应 缓解基础疾患 去除ARDS的诱因 212 病情观察 早期ARDS一般无典型的呼吸 窘迫和明显缺氧 主要为原发病症状 呼吸衰竭 往往不能及时发现而贻误病情 因此 需密切观 察患者的临床症状和生命体征 对重症发病的患 者要进行特护 特别是作血气分析 如发现动脉 血氧分压持续下降至913kPa 吸氧不能改善 或 虽有增加 但随后又出现下降趋势时 应进行预 防性机械通气治疗 同时 掌握发病的基础知识 及早确诊和治疗 213 氧疗 机械性通气 抢救ARDS患者 首要 目标是缓解缺氧 我们通过面罩 气管插管或气 管切开呼吸道连续正压与间歇正压吸气相结合 的通气方法 使用面罩的患者观察有无漏气或将 大量气体压入胃肠道引起腹胀 并防止因较长时 间使用面罩压迫局部引起疼痛 气管插管或气管 切开的患者 应密切观察插管或套管上气囊的位 12 齐 鲁 护 理 杂 志 3卷6期

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