健康医疗费用总额预算下药品总额的未来趋势.ppt

健康醫療費用總額預算下藥品總額的未來趨勢 楊志良亞洲大學健康學院Dec 19 2007 支付制度的影響 採購照護 一 醫療項目之執行二 健康照護總體支出及其成長三 資源的配置醫療體系總體發展部門 門診 住院 公立 私立 城 鄉 科別等 之支出與發展四 保險行政五 醫療專業自主權六 醫療品質及民眾滿意度 資料來源 楊志良1998研一Hsin YiHuang10 31 2000 3 支付制度之比較分析 TerminologyofBudgetConstrain GlobalbudgetFixinghealthbudgetsClosedbudget 總額預算制度之實施背景 資源有限 健康慾望無窮建立付費者與提供者協商及制衡機制提升提供者專業自主 同時承擔財務及品質責任降低政府與提供者間對抗 AComparisonofBudgetConstraintandMethodsofRationingforSelectedCountries 總額預算之分類 價量 上限制 價量互動目標制 價格固定 回溯性調整單一或多元 全國一個總額或依部門有多個總額個別或總體 對個別醫院總額 加拿大 或對眾多提供者給予總額 總額實施對醫界之影響 限制總體支出但確保一定之費用成長 2001年為4 11 外部對抗轉化為內部矛盾健保三角關係轉變為四角關係專業團體之角色變遷 自主性及功能性 總額支付下醫療提供者的Prisoners Dilemma 個別醫院 最佳狀況 別人抑制浪費 自己增加數量次佳狀況 大家抑制浪費最差狀況 大家浪費醫界總體 最佳狀況 大家抑制浪費次佳狀況 大家抑制 少數浪費最差狀況 大家浪費 GermanDrugpaymentunderglobalbudgeting 德國健保的形成原則自主管理原則共同參與原則社會連帶原則 德國健保的三特色強制性且自願性的加入疾病基金會疾病基金會提供的服務包含疾病的預防 疾病的篩檢 診斷性的治療及處置 疾病的治療疾病基金會及醫療供給者間的協商關係是受到管理 保險醫師聯合會 協商年度醫療費用總額 依協商結果支付費用 各個疾病基金會 雇主被保險人 繳納之保險費 提供醫療服務 醫療服務提供者 申請 審核 支付費用 德國之健康保險架構 1977 HealthCareCostContainmentAct1980s thephysicianpaymentsystemwasfurtheramended todirectlycontroltheoverallexpenditurelevel 1987 Expenditurecapswerefirstused1992 theexpenditurecapmechanismwasreplacedwithanexpendituretargetingmechanism GlobalbudgetinginGermany 改革的背景改革的法案1993年健康照護改革法案 改革的背景 ThepercentageofGDPthatGermanyhasdevotedtohealthcaregrewfrom6 0percentin1970to9 1percentin1991 Tocontroltheincreasingresourcesbeingdevotedtohealthcare in1993theGermangovernmentimplementedreforms Exhibit1AnnualGrowthInPhysicianExpendituresAndIncomePerSicknessFundMember WesternGermany 1985 1993 The1993HealthCareReformAct 1992GSG健康照護改革法案pass1993改革內容1 Expenditurecontrolsonphysicianservices2 Expenditurecontrolsonpharmaceuticalprovisionbyphysicians3 Incentivestocontrolvolume Expenditurecontrolsonphysicianservices Physicianexpenditure expenditurecapmechanismPromoteoutpatientsurgeryandpreventivecareandthespecialneedsofneweasternstates allowedahighergrowthratethanwerethegeneralphysicianToprotectagainstpossibleboycottsbyphysiciansanddentists thenewlawlimitstherightsofprovidersinthecaseofaboycotts 藥品價格及總額預算控制1 藥品價格為自由市場 廠商可自定價格 惟為了保障病患權益 由製藥工業與立法機構考量大盤商及藥局利潤後訂出零售葯價與藥品稅 2 全德藥價為單一不二價 以一種15 成本價的藥品為例 製造商出廠價格 15 經銷商 18 17 70 藥局 48 26 20 營業稅 16 30 39 30 39 為一般定價 而KK支付藥局的價格為30 39 95 28 87 折扣率為5 5 雖然新藥不斷推出 KK會對每種藥品定一平均價 GermanDrugglobalbudgeting 藥費總額係以全德23區 每區皆各有一個總額 藥品費用有無超支 要經一年後才結算 所以如超支 醫師要被追償者 可在第二年平衡預算 如第二年未能平衡者 則第三年扣償 藥品總額預算制度於1992年立法 1993年開始實施 由KK與KV協商其預算 而預算須受 1 投保人數及其年齡結構 2 政府規定病人部分負擔額的變動而有影響 藥費總額預算是由KV與KK兩方協商 並依社會法典第84條規定 以下列四種因素決定總額 1 保險對象人數及年齡結構的改變 2 藥品及物理治療價格指數變化 3 保險給付項目的改變 4 新藥及新治療方法的改進同時協商談判中 也須考慮下列成長因素 1 學名藥及me too藥品因素 2 重複用藥貢獻率 3 新藥貢獻率 4 由醫院移轉到一般門診用藥影響率 5 有爭議的藥品費用 6 重病及低收入者的藥品 7 保險財務的付費能力 Expenditurecontrolsonpharmaceuticalprovisionbyphysicians LimitsgrowthinpharmaceuticalexpendituresplacingphysiciansfinancialriskAmountoverthelowerlimit uptoupperlimitReducenextyear stotalphysicianbudgetexcessupperlimit Pharmaceuticalindustrywouldhavetoreimbursethesicknessfunds PrescribeMorethan15 economicmonitoringMorethan25 physicians incomewillbeautomaticallyreducedSettingprices ReferencePriceSystemPrescriptiondrugsOver the counterdrugsIncreasingconsumercopaymentsPast onpriceNow onquantity reduceincentivestoconsume Expenditurecontrolsonpharmaceuticalprovisionbyphysicians Expenditurecontrolsonpharmaceuticalprovisionbyphysicians CutbackonresearchanddevelopmentofnewdrugsIncreasingreferrals tootherambulatorycarephysiciansandreferralstohospitalLedtoadditionalexpendituresDirectexpendituresIndirectexpenditures1995 1998withoutpenaltyduetostrongprotest 醫師費支出目標 1977 1985 1992支出上限 1986 1991 1993 19971998 個別醫師支出目標醫院支出上限藥品費支出上限 1993 1994 1997支出目標 1998 支付制度間的轉換 ReformonPayment Abolishglobalbudgetin2006 AdoptDRGsforhospitalpaymentRevisefee for serviceaccordingRBRVS DRGPaymentSystem BackgroundofTW DRG 全民健康保險醫院總額支付制度已自91年7月1日起全面實施 總額支付制度實施固然可將醫療費用成長控制在預期範圍內 但若無合理的支付基準及有效的醫療利用管理監測 將使實施之成效大打折扣 有鑑於此 行政院衛生署指示 應研擬住院DRG BasicconceptofDRG PatientclassificationInternationalclassificationofdiseases injuriesanddeathICD CMTriageApacheIIDRG 診斷關聯群之沿革 60年代末期 耶魯大學 主要為監視照護的品質及服務的利用70年代末期 新澤西州大規模使用 作為前瞻性付費制度之支付基準1983 SocialSecurityAct Medicare的前瞻性付費制度之支付基準 Casemixcomplexity的概念 可以下列特性描述病人疾病嚴重度 severityofillness 預後 prognosis 治療的困難性 treatmentdifficulty 介入的需要 needforintervention 資源耗用強度 Resourceintensity 包括處理一種疾病所使用有關診斷 治療 病床的量與形態 HospitalOperation PhysicianOrders Input Output Products LaborMaterialsEquipmentManagement PatientdaysMealsLabproceduresSurgicalproceduresMedications Vaginaldeliveryw ocomplicatingdiagnosisAppendectomyw ocomplicatedprincipaldiagnosis Age 70Lensprocedures Efficiency Effectiveness RedefinetheProductsofHospitals 診斷關聯群病人分類的特性 在定義DRGs時的病人特性應為日常的病例摘要系統所能獲得 以確保診斷關聯群可被廣泛的應用可管理的診斷關聯群數量 數百種 以確保醫院能分析資料同一個DRG應包含資源耗用相近的病人同一個DRG應包含以臨床特性相近的病人一個診斷關聯群之病人具有共同器官系統或病原學 並有特定的醫學專科 子宮刮搔術與扁桃腺切除術 相同資源耗用 不同器官系統與醫學專科 不同診斷關聯群預期將會影響資源耗用的病人特性 應納入定義診斷關聯群之考量 有無腹膜炎之盲腸炎患者 同器官系統與醫學專科 不同資源耗用 診斷關聯群的構成 主要診斷類別 主要診斷類別 由醫師訂出 確保臨床一致性 共分為25個互斥的主要診斷類別每一個主要診斷類別相對應一個器官系統或病原學 且通常與一個特定的專科有關 不會有一個DRG所包含的病人會分屬不同的主要診斷類別通常主要診斷類別由器官系統所構成 而非病原學 臨床照護以器官系統分類為主 如腎臟之惡性腫瘤屬器官系統分類器官系統類別 如呼吸系統 循環系統 消化系統 如食物中毒的感染症 為分類於消化系統非以器官系統類別 全身性感染性疾病 骨髓增生性疾病 敗血症 為分類於全身性感染性疾病 診斷關聯群的構成 先依 主要診斷類別 majordiagnosticcategories MDCs table1 分類次依 是否有外科處置 以是否使用手術室為判斷基準 FormationoftheDRGs MajorDiagnosticCategories1 Diseasesanddisordersofthenervoussystem2 Diseasesanddisordersoftheeye3 Diseasesanddisordersoftheear nose 4 Diseasesanddisordersrespiratory circulatory digestive 13 Diseasesanddisordersofthefemalereproductivesystem14 15 23 Factorsinfluencinghealthstatus 診斷關聯群的構成 外科群 內科群 醫師基於是否該項處置通常須使用手術室最為判斷基準 分下列二類外科群 surgicalgroups 如封閉式心臟瓣膜切斷術以精確的手術再分類 如實例一階層順序 hierarchicalorder 若病人之主要診斷進行多項手術 應以階層順序最高之手術為其分類 如同時有子宮刮搔術與子宮切除術 應屬子宮切除術之外科分類內科群 medicalgroups 但皮膚縫合屬此類以精確的診斷再分類以瘤 症狀 symptoms 或與器官系統相關的其他狀況分類 FormationoftheDRGs MDC OPprocedure Typeofsurgery PrincipalDx Majorsurgery Specificconditionrelatedorgan Neoplasms Majorsurgery Yes No TypicalDRGstructure ForaMDC Diagnosis RelatedGroups FourthRevision DRG DiagnosisRelatedGroup MDC MajorDiagnosticCategory M MedicalDRG P Procedure orSurgical DRG CC ComorbidityorComplication W with W O Without 診斷關聯群的修正 Yale DRG包含所有年齡層之病人HealthCareFinancingAdministration HCFA MedicareprospectivepaymentsystemDRG修正的重點為與老人相關未對非老人族群提出診斷關聯群相關修正 變成應用診斷關聯群的嚴重限制 BackgroundofTW DRG 全民健康保險醫院總額支付制度已自91年7月1日起全面實施 總額支付制度實施固然可將醫療費用成長控制在預期範圍內 但若無合理的支付基準及有效的醫療利用管理監測 將使實施之成效大打折扣 有鑑於此 行政院衛生署指示 應研擬住院DRG 依全民健康保險醫療費用協定委員會會議決議 醫院應於94年導入DRGs支付方式 本局經以第一版為基礎 參考臨床專業意見 經94年9月20日工作小組會議與醫界代表進行協商 並依協商結論提供醫界試用半年 後參考各界修訂意見 修訂為第三版DRGs草案 969項DRGs 及支付原則草案 註 1 RW RelativeWeight 權重 各DRG平均點數 全國平均點數 2 SPR StandardPaymentRate 標準給付額 全國合計點數 全國總權重 並經調整之給付值配合費用上限臨界點各方案 採何方案由協商決定 方案一 SPR值為33 882點方案二 SPR值為30 132點方案三 SPR值為30 132點 MDC1神經系統之疾病與疾患MDC2眼之疾病與疾患MDC3耳鼻喉及口腔之疾病與疾患MDC4呼吸系統之疾病與疾患MDC5循環系統之疾病與疾患MDC6消化系統之疾病與疾患MDC7肝 膽系統或胰臟之疾病與疾患MDC8骨骼 肌肉系統及結締組織之疾病與疾患MDC9皮膚 皮下組織及乳房之疾病與疾患MDC10內分泌 營養及新陳代謝之疾病與疾患MDC11腎及尿