儿童T1DM

儿童1型糖尿病,目录,儿童T1DM的世界流行现状,。,预计全球每年大约7.91万的15岁以下儿童发生T1DM估计在49.71万患有T1DM的儿童中，26%居住在欧洲中国有7,700例儿童T1DM患者，年新增病例为0.6例/100,000,国际糖尿病联盟（IDF）世界糖尿病地图第六版第42-43页,2013年1型糖尿病(每年每10万名0-14岁儿童)的新增病例,儿童T1DM的中国流行现状,最新数据显示：1997-2011年间上海地区14岁以下T1DM患者发病率为3.1例/100,000/年，年增长率为14.2%2,我国发病率较低，据2000年WHO Diamond研究对15岁以下发病的T1DM调查，我国儿童T1DM发病率为0.59/10万/年1,1.中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.人民卫生出版社.2012;P9. 2. Zhao Z, et al. Acta Diabetol. 2014;51(6):947-953.,发病率(1/100 00),儿童T1DM的诊断,T1DM主要依据临床表现而诊断，由于细胞破坏所致的依赖胰岛素治疗是诊断T1DM的“金标准”T1DM目前尚无确切的诊断标准，主要根据临床特征来诊断儿童T1DM年龄小于15岁,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.人民卫生出版社.2012;P13.,儿童T1DM临床特点,起病急，易发生酮症“三多一少”症状典型明显体重正常或降低对胰岛素敏感，脆性， 需要外源性胰岛素治疗,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.人民卫生出版社.2012;P13.,目录,HbA1c控制目标及监测频率,测定频率年幼儿童：每年监测6次年龄较大儿童：每年监测3-4次条件限制时，每个儿童患者至少每6个月检测1次,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.人民卫生出版社.2012;P17,20.,医学营养治疗目标,目标：保证正常生活和儿童青少年正常生长发育的前提下，稳定血糖，纠正已发生的代谢紊乱，预防或延缓并发症的发生12y：热卡需要量1000+(年龄-2)100 (千卡)碳水化合物 5055脂肪 2530蛋白质 152012y：2000-2200 (千卡)/日热卡分配： 早餐 2 / 10，午餐、晚餐各 3.5 / 10，睡前点心 1/ 10,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.人民卫生出版社.2012;P27-30.,医学营养治疗原则,每日控制总量、少食多餐、定时定量营养均衡、荤素搭配、血糖平稳时可食用水果减少含糖、脂肪高食物的摄入,家长：掌握饮食原则,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.人民卫生出版社.2012;P27-30.,目的：促进血液循环，促进新陈代谢 减轻体重，提高胰岛素敏感性减少胰岛素治疗量 改善血脂情况和心肺功能 对糖尿病患儿的身长发育起到辅助作用警惕：延迟性低血糖，有时为无症状性,运动治疗的目标,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.人民卫生出版社.2012;P31-33.,适应症：病情稳定的患者均应参加多种形式的 有氧运动 禁忌症： 合并各种急性感染 酮症或酮症酸中毒未纠正 空腹或餐前血糖13.9mmol/L 频发低血糖时,运动治疗的适应症和禁忌症,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.人民卫生出版社.2012;P31-33.,运动原则：循序渐进、量力而行、持之以恒，在保证安全的前提下进行运动时间：以餐后1-1.5h为宜运动强度：由低到高持续时间：从l0分钟逐渐延长到30分钟左右,运动治疗方案,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.人民卫生出版社.2012;P31-33.,运动时应注意低血糖发生风险,T1DM患者及其家人、学校和幼儿园老师应了解运动可能导致低血糖、知晓如何预防、识别和处理低血糖尤其要预防运动中及运动后低血糖，运动后低血糖多见于青春期少年，延迟至24h后发生对策：监测：运动前、后监测血糖，必要时加测运动中血糖，以评估减少胰岛素剂量及在何种情况下应额外补充碳水化合物以避免高强度运动时低血糖运动前增加进食：若运动前血糖7.0mmol/L，额外补充碳水化合物运动前减少胰岛素剂量：减少25-50%避免在注射胰岛素后1-1.5h开始运动，因处于其作用高峰避免把胰岛素注射到运动活跃的部位使其吸收加速而增加低血糖发生风险间断高强度运动可升高血糖而持续中等强度运动则使血糖降低，在持续中等强度有氧运动结束时，快速短跑10秒钟有助于预防运动后2h低血糖；有氧运动前进行抗阻运动有助于运动中血糖稳定，并减少运动后低血糖的持续时间和严重程度,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.人民卫生出版社.2012;P31-33.,如何预防运动后出现夜间低血糖,一项针对青少年的研究发现：白天运动者其夜间低血糖发生率较无运动者大约增加1倍。严重的夜间低血糖多在持续至少1h的中等体力活动后发生，最长可至运动后24h对策：若睡前血糖 7.0mmol/L，应补充碳水化合物，确保睡前血糖高于7.0mmol/L减少运动日基础胰岛素剂量10-20%，在某些情况下甚至减少50%若白天有运动，睡前进食至少10-15克碳水化合物，最好是低生糖指数食物或混合餐，如一杯牛奶，有助于葡萄糖缓慢而持续吸收入血若日间运动量特别大或持续时间特别长，应设定闹钟在凌晨测血糖，若有需要则进食碳水化合物,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.人民卫生出版社.2012;P31-33.,血糖监测,自我血糖监测：餐前和睡前血糖餐后血糖夜间血糖动态血糖监测血糖波动大、反复低血糖、夜间低血糖、无症状性低血糖、无法解释的高血糖患者，及需要进行治疗方案调整时,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.人民卫生出版社.2012;P19-20.,心理治疗（患儿及其家属）,加强患者及家属的糖尿病教育：包括糖尿病知识、糖尿病自我管理（饮食、治疗、血糖监测、心理调整、运动等）；家庭功能的改善，以提高患者及家庭成员对糖尿病管理的依从性及时推荐患者去看心理医师；心理学家参与患者管理，针对不同的问题采用不同的干预方法如一般行为干预、家庭支持、认知行为治疗等必要时采用适当的药物治疗,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.人民卫生出版社.2012;P60-63.,降糖药物治疗,胰岛素治疗：由于胰岛素分泌绝对不足，T1DM患者需终生胰岛素替代治疗以维持生命口服降糖药：胰岛素是治疗T1DM的基石，T1DM不能单独采用口服降糖药物治疗，目前不推荐用口服药物治疗糖尿病,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.人民卫生出版社.2012;P22,37.,目录,1-2-3代胰岛素制剂的发展满足糖尿病治疗不断提高的临床需求,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(科普版),2009年版中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011年版).,胰岛素的种类和剂型,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.人民卫生出版社.2012;P20-22,95.,基础+餐时胰岛素方案：更平稳控制血糖，减少血糖波动,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,8:00,12:00,8:00,基础胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,血浆胰岛素,基础+餐时胰岛素治疗：剂量调整更为灵活，能根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量，可以更为精细、灵活、安全的达到目标1,2餐时胰岛素：更好减少餐后高血糖及低血糖，减少日内血糖波动基础胰岛素：更好的减少日间血糖变异,1. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79.2. Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011;Suppl 2:1-53.,国际指南强调儿童糖尿病血糖控制要安全达标，胰岛素类似物可更好满足需求,速效胰岛素类似物不仅可以降低餐后高血糖，夜间低血糖有可能也被降低基础胰岛素类似物地特胰岛素与NPH相比，变异系数更低；低血糖发生率更少；治疗满意度更高,2011年IDF/ISPAD 儿童青少年糖尿病指南,2011年IDF/ISPAD儿童和青少年糖尿病指南,P62. Download from: /guideline-diabetes-childhood,糖尿病的治疗目标： 达到最好的血糖控制同时不发生重度低血糖,IDF， International Diabetes Federation 国际糖尿病联盟ISPAD， International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes 儿童及青少年国际糖尿病学会,糖尿病儿童可餐时注射门冬胰岛素无需餐前等待，更灵活,1. Danne T, et al. Pediatric Diabetes. 2007; 8(5):278-85.2. Danne T, et al. Diabetes Care. 2003; 26(8):2359-64.,2-6岁T1DM患儿餐后注射门冬胰岛素与餐前注射人胰岛素血糖谱相似,6-17岁T1DM患者餐前、餐后注射门冬胰岛素均有良好的血糖谱,一项入选26例T1DM患者的随机、对照、两阶段、交叉设计研究,一项入选76例T1DM青少年患者的多中心、随机、开放、两阶段、交叉设计的研究,与NPH相比，地特胰岛素显著降低儿童和青少年T1DM的空腹血糖、夜间低血糖风险及BMI评分,一项随机、开放、多中心、平行对照、26周研究，比较门冬胰岛素+地特胰岛素、门冬胰岛素+NPH在347名6-17岁儿童和青少年1型糖尿病患者中应用的有效性和安全性,Robertson KJ, et al. Diabet. Med. 2007;24:2734.,门冬胰岛素+地特胰岛素空腹血糖控制更好且低血糖发生风险更低,Robertson KJ, et al. Diabet. Med. 2007;24:2734.,门冬胰岛素+地特胰岛素组夜间低血糖发生风险,P=0.041,26%,胰岛素注射部位的选择,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版).P34-36.,注射中效或长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿,注射部位的轮换,注射胰岛素后产生局部硬结和皮下脂肪增生是胰岛素常见并发症之一，注射部位的轮换是有效的预防方法将腹部注射部位分成4个象限，大腿和臀部分成2个象限，每周在其中一个象限注射，并按顺时针方向轮换每两次注射点的距离应在1厘米以上，以避免重复的组织损伤从注射一开始，就应该教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版).P36-37.,注射部位的检查和消毒,注射前检查注射部位一旦发现注射部位出现皮下脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位注射时保持注射部位清洁当注射部位不清洁或处于感染易于传播的环境（如医院或疗养院），注射前应消毒注射部位,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版).P38,44.,捏皮,当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提升注射安全性正确方法：用拇指、食指和中指提起皮肤错误方法：用整只手提捏皮肤，有可能将肌肉及皮下组织一同捏起，导致肌肉注射, 错误方法用多个手指捏起皮肤，这样可能会捏起肌肉层, 正确方法用拇指和食指(或加上中指)捏起皮肤,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版).P38.,注射时针头使用手法推荐,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版).P62.,针头留置时间,临床操作中发现，使用胰岛素注射笔注射拔针后，针头可能会发生漏液现象，使胰岛素利用度降低，从而会影响血糖控制的效果使用胰岛素笔注射在完全按下拇指按钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，使药物剂量全部被注入体内，防止药液渗漏；药物剂量较大时，有必要超过10秒,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版).P41.,规范胰岛素注射标准9步骤（胰岛素笔）,注射前准备,注射后,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版).P50.,中效胰岛素需充分混匀,针头重复使用的危害,注射笔用针头重复使用后，针头中残留的药液会影响注射剂量的准确性，使用后的针头内残留的胰岛素形成结晶，会堵塞针头妨碍注射注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因还会引起胰岛素注射剂量的错误注射针头多次使用会造成针尖钝化，针头表面的润滑层会发生脱落，增加患者疼痛，直接影响患者的依从性,漏液,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版).P42-43.,胰岛素的正确保存,应放置在28环境内储存，并严格遵循产品保质期；避免冷冻和阳光直射，防止反复震荡,已开封的胰岛素,开封后的胰岛素可在一般室温下（20左右，不超过2530）保存28天，避免光照和过热；正在使用的胰岛素不建议冷藏保存,未启用的胰岛素,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版).P47-48.,胰岛素治疗的副作用及应对方案,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版).P44-47.,胰岛素泵使用期间的注意事项,患者及家属或监护人需了解胰岛素泵工作原理和注意事项注意个人卫生与皮肤清洁每天需自检输液管系统1-2次有皮肤感染的症状或其他问题，应及时就医胰岛素需提前从冰箱