急性胰腺炎教学

急性胰腺炎,河南中医一附院彭贵军,概论,一、定义,急性胰腺炎是多种病因导致胰腺分泌的消化酶（淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶）在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。主要临床表现： 1）急性上腹痛，恶心、呕吐和发热。 2）血尿淀粉酶升高。 3）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚至死亡。是常见病，多发病，多见于青壮年。,二、分型,（1）病理分型：急性水肿性胰腺炎； 急性出血坏死性胰腺炎。（2）临床分型：轻症急性胰腺炎； 重症急性胰腺炎。,轻症胰腺炎,发病率的84%-95%，预后良好， 属于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率1%。,重症胰腺炎,占急性胰腺炎的5%-16%。病情严重、并发症发生率高，以往死亡率在20%-30%左右，死亡率约在10%-20%，病程长者可达数月。,病因,1.胆石症和胆道疾病,1.Oddi括约肌2.胆管胰管共同通路3.胆管下端结石嵌顿4.胆囊结石,1,2,3,4,1）梗阻,2）Oddi括约肌功能不全,3）胆道炎症,2.大量饮酒和暴饮暴食,3.胰管阻塞,4.手术与创伤,5.内分泌与代谢障碍：高钙血症、高血脂、妊娠、糖尿病昏迷和尿毒症,6. 感染、7、药物、8、其他十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎、血管性疾病及遗传因素,特发性胰腺炎,胰腺保护机制,酶 少量胰腺分泌 酶原 大部分均以无活性的形式存在酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中胰腺质实、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮抗过早活化的蛋白分解酶胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压Oddi括约肌，胰管括约肌均可防止返流,胆汁返流、酒精中毒 胰腺微循环障碍等,激活,胰酶原,各种有活性的胰酶,胰腺充血、水肿、坏死,激活的胰酶进入血循环,细胞因子、 炎性介质的释放,感染性因素,全身性炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能障碍综合症,白介素-1，6肿瘤坏死因子血小板活化因子,病理,水 肿,出血坏死,胰腺及其周围脂肪坏死,肠系膜上的皂化斑,3.胰腺坏死与感染的关系,1.胰腺发生坏死并不一定有感染，但坏死灶无疑是形成感染的良好基础。 2.出血坏死性胰腺炎容易出现肠道细菌移位，是并发感染的重要菌源。 3.感染性坏死和胰腺脓肿是二种不同的概念，后者多发生在发病4周以后，为晚期并发症。,临床表现,体 征,轻症急性胰腺炎：较轻，腹胀和肠鸣音减少；重症急性胰腺炎：急性腹膜炎体征；肠麻痹；腹块；肠梗阻；出血征；黄疸；低血钙。,脐周皮肤Cullen征,左腰部GreyTurner征）,（GreyTurner征）,辅助检查,一、实验室检查,3.血清脂肪酶测定 血清脂肪酶常在病后2472h上升，升高超过1.5U，持续710d，对病后就诊较晚的急性胰腺炎有诊断价值，且特异性也较高。4.CRP:胰腺坏死时明显升高5.生化检查：高血糖；高胆红素血症；血清AST、LDH增高；低钙血症；高甘油三酯血症。,1.腹部平片：“哨兵袢”和“结肠切割征” 腹水征 肠麻痹或麻痹性肠梗阻征,二、影像学检查,2.B超：可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水。胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素。,二、影像学检查,2.CT表现,胰腺体积增大，胰腺水肿，胰腺轮廓规则或由于胰周软组织水肿而变模糊；吉氏筋膜增厚，是胰腺炎的重要标志，尤其在胰腺本身的改变不明显时；用增强对比的方法，可以发现胰实质的坏死性病变及其范围；急性液体积聚和假囊肿。脓肿，最牢靠的确诊办法是在CT引导下作细针穿刺，将穿刺液作培养和涂片。,胰腺水肿、胰周积液,胰腺假性囊肿,3.MRI表现,胰腺肿大，形态不规则；T1加权像表现为低信号，T2加权像表现为高信号；胰腺边缘模糊不清。无创胆道造影,诊断和鉴别诊断,一、需要明确的几个问题1.判断是水肿型还是出血坏死型2.急性胰腺炎或复发性胰腺炎3.病变累及胰腺部位、范围4.是否累及邻近器官5.有无并发症,二、轻症胰腺炎诊断标准1.急性起病、上腹疼、恶心、呕吐、发热2 .上腹部压疼及局限性腹肌紧张3.血淀粉酶500U ( somogy ) 尿淀粉酶 7501000U4.有暴饮、暴食、酗酒与胆石症史5.B超检查符合急性胰腺炎,三、重型胰腺炎的诊断 在轻型的基础上出现下列一项以上者应考虑1.全腹压疼与反跳痛2.血性腹水、腹水淀粉酶含量显著增高3.胰外脏器并发症,二、鉴别诊断,治疗,一、水肿胰腺炎治疗措施,卧床休息禁食、胃肠减压补液（液体量约3000ml包括糖，盐，电解质，维生素)止痛抑制胃酸、胰液分泌监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，B超，CT,二、重症胰腺炎治疗措施,10.内镜治疗,内镜下oddi括约肌切开术EST）对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻。,11.手术治疗,(1)目的：清除胰腺内、外已感染的坏死组织；引流小网膜囊及腹膜后毒性物质及渗出液；处理合并的胆系疾病。,(2)适应证：,(3)方法： 广泛切开、剥离胰腺被膜，清除易于清除的坏死组织，胰周置多根引流管进行有效的胰床引流，合并胆道疾病者可施行胆囊切除，胆总管探查、T管引流或胆囊、胆总管双引流术。以简化手术为主。,转归,临床病例,男，30岁，酗酒后突起上腹剧痛，伴恶心、呕吐，腹胀。体查：皮肤巩膜无黄染，上腹有中度压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱。血清淀粉酶1000(Somogyi法)，腹透见横结肠痉挛，邻近的结肠胀气。该病人下列哪个疾病的可能性大？ A. 胃肠穿孔 B. 胆囊炎 C. 急性胰腺炎 D. 冠心病心肌梗塞 E. 肠梗阻,男，29岁，平素健康，今晨家人发现患者死于床上。急救医生检查发现患者腰部有灰紫色斑，脐周皮肤青紫。该患者最可能的死因为：A. 心肌梗塞B. 心律失常C. 脑溢血D. 急性坏死型胰腺炎E. 腹主动脉瘤破裂,女，43岁，肥胖，1月前体检B超发现胆囊多发性结石，2天前餐后4小时突然上腹部阵发性疼痛， 1天前开始转为持续性疼痛，伴恶心呕