坏死性筋膜炎NecrotizingFasciitis

Necrotizing Fasciitis,坏死性筋膜炎,汇报人：李冠炜,坏死性筋膜炎的发现历史,公元前第5世纪“丹毒”的一种并发症,希波克拉底,18世纪晚期英国海军医生首先对这种疾病进行了详细描述19世纪中期医院坏疽蚀疮1871年，陆军医师Joseph最早在美国对该病进行描述,1924年，Meleney医生详细描述了北京一家医院爆发的医院坏疽，并将其命名为“溶血性链球菌坏疽”1952年，Wilson教授提出了“坏死性筋膜炎”这一名称,定义,坏死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis)是一种罕见的、威胁生命的、进行性的、感染性疾病，表现为感染沿深浅筋膜播散。可在累及的血管内形成血栓，引起相应皮肤、皮下组织及筋膜组织坏死，多伴有脓毒症。不累及感染部位的肌肉组织是其重要特征。,定义,发病部位,上肢（10%-48%）下肢（28%）会阴部（Fournier坏疽，21%）躯干（18%）头颈（5%）,NF分型及病因,NF分型及病因,NF分型及病因,死亡率30%-50%，24h后确诊死亡率接近100%,NF分型及病因,风险因素和诱发事件,流行病学,据报道，美国的NF发病率为0.4/100,000，而欧洲的1/100,000NF的发病率随着年龄上升，超过80岁发病率达到12/100,000NF的男女性发病率比为1:13:1，男性可能偏高，可能是由于Fournier坏疽多见于男性的缘故NF的发病存在季节波动，多见于1月-4月儿童发病率较低（0.08/100,000），但死亡率更高,病理生理机制,关于第一种类型的NF，目前猜测多种细菌可以协同增殖，共同促进感染扩散，但相关的研究缺乏而第二种类型的NF，获得的关注最多，相关的研究也最深入,“食肉菌-GAS”第二型坏死性筋膜炎,“食肉菌-GAS”,链球菌,界：细菌界门：厚壁菌门纲：芽孢杆菌纲目：乳杆菌目科：链球菌科属：链球菌属,革兰阳性，球形或卵圆形，直径0.61.0m，呈链状排列，短者48个细菌组成，长者有2030个细菌组成。无芽胞，无鞭毛，有菌毛样结构，需氧或兼性厌氧。,链球菌,食肉菌A组乙型（型）溶血性链球菌，又称化脓性链球菌,侵袭力强，可产生多种侵袭性酶和外毒素,M蛋白，是链球菌细胞壁中的蛋白质组份，具有抗吞噬和抗吞噬细胞内的杀菌作用。纯化的M蛋白能使纤维蛋白原沉淀，凝集血小板，白细胞，溶解多形核细胞，并抑制毛细血管中的细胞的移动；脂磷壁酸；F蛋白；透明质酸酶；链激酶，又称链球菌溶纤维蛋白酶；链道酶，又称脱氧核糖核酸酶；链球菌溶血素，主要有“O”和“S”两种；致热外毒素（SPE），又称红疹毒素或猩红热毒素,GAS分型,链球菌抗原类型核蛋白抗原（p抗原）：无特异性，各种链球菌均相同，与葡萄球菌有交叉糖抗原（c抗原）：组特异性抗原。根据细菌壁多糖进行区分（Lancefield分组），可将链球菌分为20组。对人致病的90%都是A组表面抗原：型特异性抗原。根据细菌壁蛋白质进行分区，有M、T、R、S四种,GAS分型,传统分型（血清学分型）：M分型、T分型、OF分型常规分型（基因测序）：根据编码M蛋白的EMM基因序列5末端高变区核苷酸序列特异性进行分型，目前已鉴别出200余种类型,Clinical Features,Noninvasive disease：链球菌性喉炎，脓疱病Invasive disease：坏死性筋膜炎（NF）、链球菌中毒性休克综合征（STSS）、蜂窝组织炎、菌血症、肺炎、产后脓毒病Nonsuppurative sequelae：急性风湿热、链球菌感染后肾小球肾炎,Incidence,美国每年发生Invasive disease 9000-11500例 （3.2-3.9/100,000），其中NF及STSS各占比6%-7% (0.19-0.27/100,000),Sequelae,Invasive disease 的死亡率为10%-15%，其中NF的死亡率为25%，STSS的死亡率为40%。NF还能导致截肢，而STSS还可以导致多器官衰竭,Trends,从世界范围看，二十世纪八十年代到九十年代，NF和STSS的发生率升高疾病严重度升高伴随着M-1和M-3型检出率的升高过去15年间，美国Invasive disease的发生率基本稳定,美国10个州,33,066,757个公民,美国10个州,33,066,757个公民,美国10个州,33,066,757个公民,GASNF的病理生理机制,细菌因素,1,宿主因素,2,细菌因素（免疫逃避）,蛋白酶、透明质酸酶对ECM的消化作用强烈的炎症反应细菌增殖堵塞局部血管和淋巴管，造成组织缺血坏死和免疫功能损伤,细菌因素（组织损伤）,宿主因素,NF病人和健康人可以检出完全一样的GAS，因此除了合并症之外，个体的基因表型或许可以影响疾病的发展人白细胞抗原HLA基因单倍型和链球菌SAg高反应性有关，和严重侵袭