2013下肢动脉硬化闭塞症护理

下肢动脉硬化闭塞症病人的护理（ arteriosclerosis obliterans, ASO)概念危险因素临床表现诊疗方法护理主要内容下肢动脉硬化性闭塞症：是 动脉粥样硬化累及下肢动脉 导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变特点是以累及大中动脉为主，多见于中老年病人。概念动脉粥样硬化作为中老年人无法避免的血管病理改变 ,其发病率几乎是 100，只是严重程度不同。动脉粥样硬化的高发病率动脉粥样硬化的发现16世纪，一位古埃及专家，在他父亲病逝后，大世纪，一位古埃及专家，在他父亲病逝后，大胆地作了一次尸体解剖研究胆地作了一次尸体解剖研究 ,结果发现，在他父亲结果发现，在他父亲的动脉血管壁上有一堆堆黄颜色的东西，象日常的动脉血管壁上有一堆堆黄颜色的东西，象日常喝的麦片粥，他便给这些物质取名粥样物质喝的麦片粥，他便给这些物质取名粥样物质 .而让而让他更为惊诧的是：这些东西触摸起来却象骨头一他更为惊诧的是：这些东西触摸起来却象骨头一样坚硬。几经周折，人类终于对自身疾病又有了样坚硬。几经周折，人类终于对自身疾病又有了新发现新发现 动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。病 因尚不清楚血管内膜损伤、脂质代谢紊乱和动脉分叉处血流动力学改变等在动脉硬化形成过程中起到重要的作用吸烟吸烟嗜酒嗜酒药物药物年龄年龄性别性别 家族因素家族因素肥胖肥胖高脂饮食高脂饮食血压血压精神压力精神压力动脉粥样硬化危险因素动脉粥样硬化危险因素危险因素病理生理 动脉硬化病变先起于动脉内膜在延伸至中层，一般不累及外膜，内膜损伤后暴露深沉的胶原组织，形成有血小板和纤维蛋白组成血血栓，并进而局部形成血栓并纤维化，钙化成硬化斑块， 脂质不断沉积，斑块下出血凝固 ，病变处血管不断曾厚，官腔狭窄，最终闭塞，斑块表面若形成溃疡，碎屑脱落常栓塞远端细小分支动脉，末梢动脉床减少，肢端缺血坏死， 根据病变范围分三型 主 -髂动脉 主 -髂 -股动脉型 主 -髂动脉及其远侧动脉的多节段型病理生理病理：动脉内膜 粥样斑块形成 中膜变性或钙化 继发血栓 管腔狭窄 闭塞动脉粥样硬化的早期：脂纹动脉粥样硬化的中期：粥样斑块动脉粥样硬化的中期：粥样斑块动脉粥样硬化的晚期：血栓动脉粥样硬化血栓形成1 mm纤维帽纤维帽血栓血栓脂核脂核动脉粥样硬化标本下肢动脉粥样硬化ASO与 TAO的鉴别动脉硬化闭塞症 血栓闭塞性脉管炎发病年龄 多见于 45岁 青壮年多见血栓性浅静脉炎 无 常见高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病受累血管常见 常无受累血管 大、中动脉 中、小动静脉其它部位动脉病变 常见 无受累动脉钙化 可见 无动脉造影 广泛不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑临床表现 期 轻微症状期 多数病人无临床症状，仅有患肢怕冷，行走易疲劳等轻微症状 期 间歇性跛行期 活动后出现间歇性跛行，有发凉、麻木、胀痛、抗寒能力减退；此期常有营养性改变，表现为皮肤菲薄成蜡纸样，患足下地时潮红，上抬时苍白，小腿肌肉萎缩， 期 静息痛期 期 溃疡和坏死期 间歇性跛，静息痛之外，出现指端发黑，坏疽，缺血性溃疡，干性坏疽转为湿性坏疽可出现烦热，烦躁全身中毒表现何谓 “间歇性跛行 ”n行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。n跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。 n间歇性跛行包括动脉缺血性跛行、静脉性跛行和神经源性跛行。 缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别 ? 缺血性跛行 神经源性跛行 病状特点 肌肉疲劳，紧缩感 刺痛感、无力、肢体不灵活 症状部位 臀、髋、股、小腿及足部 相同 运动诱发症状 是 是或不是 跛行的步行范围 每次发病步行范围相同 变化不定 站立时出现症状 否 是 症状缓解 停止行走 常需要坐下或改变体位何谓 “静息痛 ”严重的血管病变，在静息状态下仍有持续性疼痛，称 “静息痛 ”可分为动脉性静息痛、静脉性静息痛、炎症及缺血坏死性静息痛何谓 “静息痛 ”( 1 ）动脉性静息痛：无论急性或慢性动脉阻塞，都可因组织缺血及缺血性神经炎引起持续性疼痛。急性病变，如动脉栓塞可引起急骤而严重的持续性疼痛。由慢性动脉阻塞引起者，症状常于夜间加重，病人不能人睡，常取抱膝端坐体位，以求减轻症状。( 2 ）静脉性静息痛：急性主干静脉阻塞时，肢体远侧因严重瘀血而有持续性胀痛，伴有静脉回流障碍的其他表现，如肢体肿胀及静脉曲张等，抬高患肢可减轻症状。( 3 ）炎症及缺血坏死性静息痛：动脉、静脉或淋巴管的急性炎症， 局部有持续性疼痛。由动脉阻塞造成组织缺血坏死，或静脉性溃疡周围炎，因激惹邻近的感觉神经引起持续性疼痛。由缺血性神经炎引起的持续性疼痛，常伴有间歇性剧痛及感觉异常。辅助检查Buerger试验下肢节段性测压和测压运动试验超声多普勒检查CT血管造影（ CTA）数字减影血管造影（ DSA）辅助检查Buerger试验：病人平卧抬高下肢 45度，持续 60秒，正常者指、趾皮肤保持淡红色，或稍微发白，若成苍白或蜡纸样色，则提示肢体血供不足，待病人做起，将下肢垂床旁，正常人皮色可以在 10秒内恢复，如果恢复时间超过 45秒，进一步提示下肢供血缺乏，可以明确肢体缺血存在。 辅助检查下肢节段性测压和测压运动试验 : 踝 /肱指数即踝部动脉与同侧肱动脉压比值，正常值大于等于 1.0，若 ABI小于 0.8提示动脉缺血，病人可出现间歇性跛行， ABI小于0.4提示严重缺血，病人可出现静息疼，踝部动脉收缩压在 30mmhg以下，病人会很快出现静息痛 ，溃疡或者坏疽。超声多普勒检查 ： 能显示血管形态，内膜斑块的位置和厚度。CT血管造影（ CTA） ：可得到动脉立体图形，因其无创，血管显影清晰，以逐渐成为 ASO首选检查 辅助检查数字减影血管造影（ DSA）：是诊断 ASO的金标准，典型特征为：受累动脉严重钙化，血管伸长，扭曲，管腔弥漫型不规则 “虫蛀状 ”狭窄或阶段性闭塞动脉硬化闭塞症核磁血管造影 处理原则非手术治疗主要目的是降低血脂和学血压，控制糖尿病，改善高凝状态，促进侧支循环建立，包括严格戒烟，适当的运动，注意足部护理，避免损伤，药物治疗适用于早中期病人，术后病人，和无法耐受手术的病人，可使用血管扩张药物，康血小板的药物和降脂的药物抗凝疗法：肝素 (代表性药物 )；华法林 (口服 )纤溶疗法：尿激酶；链激酶；组织型纤维蛋白 溶解酶原激活剂抗血小板疗法 (祛聚 )：阿司匹林；潘生丁降粘疗法：低分子右旋糖酐；中药提取物扩血管疗法：前列腺素 I2克 赛 （低分子肝素钙） 0.6ml皮下注射， 2次 /日， 7-10天为 1疗程，可连续或间断应用 2-3个疗程，同时辅以胰激肽释放酶 (TPK)等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效。西洛他唑 (国内商品名培达 )能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。安步乐克 (Anplag) 5羟色胺 (5-HT2 )受体阻滞剂具有降低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。手术治疗经皮腔内血管成形术合并支架术 是目前治疗 ASO首先治疗方法动脉旁路手术血栓内膜切除术静脉动脉化术截肢术手术治疗适应证 动脉硬化是全身性疾病，如无症状或症状轻微，动脉轻度狭窄，则可暂不手术。出现间歇性跛行并经动脉造影证实有下肢动脉严重狭窄（管径小于正常管径的 50）时则需手术治疗。当伴有严重静息痛或足趾溃疡及坏疽时，更需手术治疗，但手术效果较差。禁忌证 近期有重要器官严重病变者，如心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等，不宜施行手术治疗手术治疗经皮腔内血管成形术1964年 D0tter和 Judkins首先采用同轴导管系统为一八旬老人成功复通因粥样硬化所致的下肢动脉闭塞，开创了 PTA先列， 1974年 Gruntzig率先研制出球囊扩张导管，使 PTA技术得到迅速发展，随着高压球囊、微球囊、切割球囊导管等个类型新型球囊导管的不得出现， PTA以成为开展最广泛的介入治疗之一，目前 PTA技术在临床上以被广泛地应用与治疗四肢动脉、肾动脉、颈动脉、主动脉、冠状动脉、腔静脉等狭窄性病变，包括动脉粥样硬化，多发性大动脉炎，血管肌纤维发育不良，以及由手术引起的血管狭窄， PTA技术与传统血管外科手术相结合，开创腔内治疗血管疾病的新纪元。 治疗介入治疗PTA治疗后恢复通畅治疗前DSA支架释放动脉硬化性闭塞症腔内球囊扩张、支架成形术传统手术治疗内膜剥脱术 短段的主 髂动脉狭窄旁 路 转 流自体静脉、同种异体静脉人工血管：解剖内、外途径其它手术方式 腰交感神经节切除术、大网膜移植 术、静脉动脉化、干细胞移植护理评估术前评估 健康史：了解有无心脏病，高血压，高胆固醇血症，糖尿病及长期吸烟史，有无感染史，外伤史，有无长期在湿冷环境下工作史 身体状况 :肢体缺血情况，评估 患肢皮肤颜色及足背动脉搏动情况，评估疼痛程度，性质，持续时间，是否采取过镇痛措施，患肢有无坏疽溃疡及感染 辅助检查：了解动脉闭塞的部位，范围性质程度及侧支循环建立情况。 心理 -社会状况：评估病人心理反应，有无抑郁悲观心理，评估病人对预防本病发生的相关知识了解的程度，病人家庭及社会支持系统对病人的支持帮助能力 术后评估 手术状况：了解麻醉方式，手术方式和范围。 身体状况（局部伤口状况、患肢血流供应情况）常见护理诊断 /问题慢性疼痛 与患肢缺血、组织坏死有关有皮肤完整性受损的危险 与肢端坏疽、脱落有关活动无耐力 与患肢远端供血不足有关潜在并发症 出血、远端血管栓塞、移植血管闭塞、感染、吻合口假性动脉瘤护理目标病人患肢疼痛的程度减轻病人患肢皮肤无破损病人活动耐力逐渐增加并发症能得到预防或及时发现和处理护理措施(一）非手术治疗护理 /术前护理1、疼痛护理：早期轻症病人遵医嘱运用血管扩张剂，解除血管痉挛，促进侧支循环建立，改善肢体血供，缓解疼痛，疼痛中晚期病人给予麻醉性镇痛药。2、患肢护理 患肢适当保暖， 禁热敷 患肢， 禁冷敷 ，以免引起血管收缩，取合适的体位，睡觉时取 头高脚低位 ，使血液易灌流至下肢；避免长时间维持一个姿势不变，以免影响血液循环；坐时应避免一脚搁在另一脚膝盖上，防止动、静脉受压阻碍血流；保持足部清洁干燥，用温水洗脚，皮肤瘙痒时，可涂止痒药膏，避免手抓，以免造成继发感染护理措施(一）非手术治疗护理 /术前护理溃疡或坏死，保持溃疡部位清洁，加强创面换药，遵医嘱运用抗生素。3、心里护理 4、体位 告知病人在睡觉和休息是取头高足低位，避免长时间站位和座位不变，避免双膝交叉，防动静脉受压影响下肢血供。5、功能锻炼Buerger运动增加末梢血液循环，以促进侧支循环的运动，但不是用于溃疡或坏疽的情况方法： 平躺，抬高双腿 4560 ，约 13分钟 双腿自然下垂，支持 3分钟，立刻平躺并举高脚部 平躺，双腿放平，卧床休息 5分钟 重复 10次6、饮食护理 以低热量、低糖及低脂食物为主，多食新鲜蔬菜水果富含维生素的食物，可预防动脉粥样硬化，戒烟。 术后护理1、体位：四肢动脉重建术后，取平卧位，患肢肢体安置水平位置，避免关节过屈挤压，扭曲血管，卧床制动 2周，自体血管移植者若愈合较好，卧床制动时间可适当缩短。2、病情观察2、 1生命体征：密切观察患者生命体征变化，记录 24小时尿量，维持体液平衡2、 2肢体远端血运：观察皮肤温度，色泽、感觉及脉搏强度，以判断血管通畅度，患肢保暖，避免肢体暴露于寒冷环境中，以免血管收缩，若动脉重建术后肢体出现肿胀、剧烈疼痛、麻木、皮肤发紫，皮温降低，及时报告医生，协助处理或做好再次手术准备，观察术后肢体肿胀情况，主要有组织间液增多及淋巴回流受阻所致，一般在数周内消失。3、引流管护理 :引流管通畅放置在血管鞘外膜，注意观察引流的量、颜色及性状，保持引流管通畅，维持有效引流并准确记录4、功能锻炼：鼓励病人早期在床上进行肌肉收缩和舒张交替运动，促进血液回流和组织间液重吸收，亦有利于减轻患者肿胀，防止下肢深静脉血栓形成。5、并发症预防及护理 :5.1出血：严密观察有无敷料渗血，如有渗血及时更换，若术后血压急剧下降，警惕吻合口大出血，立即报告医生并做好再次手术准备。5.2远端血管栓塞、移植血管闭塞：观察肢体远端血管情况，如皮肤温度颜色，出现皮肤温度下降或发绀情况，及时通知医生给予相应处理。5.3感染 :观察切口有无渗血，有无红肿热痛等局部感染征象，有无畏寒，发热等全身感染征象，发现异常通知医生，遵医嘱合理应用抗生素。5.4吻合口假性动脉瘤：表现为局部疼痛，位置表浅者可触及动脉性搏动，造影显示动脉侧壁局限性突出于血管腔外的囊状瘤腔，一经确诊，及时手术治疗。健康教育保护患肢：