喘息性疾病的诊疗思路陈正荣

儿童炎症性喘息的诊疗思路苏州大学附属儿童医院陈正荣 1. 病例分析2. 讨论 3. 结论内容赵 *，男， 8个月主诉： 咳嗽、气喘四天 。现病史 ： 接触 “感冒 ”祖母 后出现 流清涕、 打喷嚏 ，咳初为干性，渐有痰，较多，伴有喘息，夜间咳喘明显，活动后稍有气促，无青紫、烦躁。曾至当地医院求治，予“头孢匹安、孟鲁司特、丙卡特罗、地塞米松 ”治疗 ，效果不佳，咳喘加剧。病史神志清楚，精神 好，唇周无发绀，面部少许湿疹，咽部稍充血，胸廓无畸形，未见吸气性三凹征，双肺呼吸音粗，闻及较多哮鸣音，心前区无隆起，未触及震颤，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平软，未及包块，肝脾肋下未触及。T36.5 P135 次 /分 R45次 /分 W11.5 kg体格检查WBC 9.08x109/L， L%59.4%；CRP： 8mg/L实验室检查血常规胸部 X片 毛细支气管炎？ 喘息性支气管炎？ 支气管哮喘？ 支气管粘膜结核？ 支气管异物？ 支气管肺发育不良？初步判断 既往 4个月时有类似喘息史一次，诊断为 “ 毛细支气管炎 ” ；有湿疹史；无呛咳史；否认结核接触史。非早产儿，出生无窒息抢救史。家族无哮喘史，其母有过敏性鼻炎史。补充病史既往史个人史家族史 病毒病原学检测 ： hMPV（ +）牛奶 1.4 kUA/L 吸入 物变应原筛查 2.23 kUA/L 中度阻塞性通气功能障碍补充检查病原学检查血过敏原检查潮气肺功能正常儿童 患儿喘息性支气管炎诊断依据8月，咳嗽、喘息呼气延长，肺部闻及哮鸣音hMPV阳性，胸片可见局部肺气肿既往有喘息史一次；有湿疹史诊断严重度评估Z.R Chen, et al. J Formos Med Assoc , 2014,113 (7):463-469.评估高危因素评估年龄 12 w早产儿慢性心肺疾病免疫功能缺陷评估 普米克令舒 2ml（ 1mg） 可必特 1.25ml（ 0.25mg） 干扰素 -2b im qd 5d 孟鲁斯特颗粒 4mg po qn 西替利嗪滴剂 5滴 po qd 复方川贝散 1/2支 po tid雾化吸入治疗普米克令舒 2.0ml (1mg)可必特 1.25ml（ 0.25mg）普米克令舒 2.0ml (1mg)可必特 1.25ml （ 0.25mg）普米克令舒 1.0ml (0.5mg)可必特 1.25ml （ 0.25mg） bid X 2天天q.8.h X 3天天bid X 2天天糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 . 2011.急性期雾化治疗 入院一周，偶有咳嗽，喉中少许痰声，无喘息，肺部未闻及罗音。 复查肺功能轻度阻塞性通气功能障碍。治疗前 治疗后转归恢复期是否需要雾化吸入恢复期雾化吸入的疗程疑惑？hMPV感染后气道高反应持续 70天Hamelin M et al. J Infect Dis. 2006;193:1634-1642hMPV感染后气道炎症可持续 154天 Hamelin M et al. J Infect Dis. 2006;193:1634-16422017/3/17 19哮喘预测指数Asthma Prediction Index (mAPI)过去 1年中反复喘息 4次（持续 1天以上 ,至少 1次由医生诊断 )1条 主要指标 2条 次要指标或或 父母有哮喘史 过敏性皮炎 对吸入性过敏原过敏 非感冒引起的喘息 外周血 EC4% 对食物过敏儿童支气管哮喘诊断与防治指南 . 中华儿科杂志 . 2008.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 . 临床儿科杂志 , 29(1):86-91.二级干预预测指数阳性： 6-13岁哮喘发病率 76%；预测指数阴性： 95%不发展为哮喘。出院带药：普米克令舒 1.0ml (0.5mg) 可必特 1.25ml（ 0.25mg） 雾化 bid 2 周普米克令舒 1.0ml (0.5mg) 生理盐水 1ml 雾化 bid 2 周复诊：一周复诊无咳喘，随访 3月，喘息未反复。糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 . 临床儿科杂志 , 29(1):86-91RSV是婴幼儿喘息的主要病因或诱因；鼻病毒毛支炎后喘息和哮喘更常见；其它喘息相关性病毒：人类偏肺病毒肠道病毒副流感病毒博卡病毒Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11炎症性喘息的病因讨论 儿童 ARI时 hMPV阳性率 20 -30%，仅次于 RSV 32%的急性喘息患儿为 hMPV感染 hMPV是婴儿毛支的重要病原，并与儿童哮喘的发生密切相关Klig JE. Curr Opin Pediatr,2005;17:118 Garcia-Garcia ML,et al. Pediatr Pulmonol, 2007,42:458J Appl Clin Pediatr 2007;22:1212-4. 人偏肺病毒Z.R Chen, et al. J Formos Med Assoc (2013), DOI:10.1016/j.jfma.2012.12.013Etiology of acute bronchiolitis in Suzhou 苏州地区喘息儿童病毒病原学 王宇清，陈正荣，等 . 临床儿科杂志，2012,30(12):1144-1149.Swelling Secretion Spasm3-S 征炎症性喘息的病理血浆渗漏产生白三烯等炎症介质平滑肌收缩感染 hMPV的上皮细胞胆碱能神经激活粘液高分泌 炎症细胞募集和活化上皮细胞脱落Adapted from Gern JE, Busse WW. J Allergy Clin Immunol 2000;106:201-21225hMPV诱发喘息的潜在机制S. Mahalingam et al. / Microbes and Infection 8 (2006) 285293病毒感染和过敏的双重打击 抗炎解痉 祛痰普米克令舒 的作用更全面糖皮质激素 结构细胞。 。 。炎症细胞嗜酸性细胞 -淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体 细胞因子介质 渗漏 受体 腺体分泌 数量（凋亡） 细胞因子 数量 细胞因子 数量Barnes PJ. Am Rev Respir Dis 1990.G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 172187细胞外 细胞质皮质类固醇延迟反应（基因 /经典途径）快速反应（非基因 /非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABL B DD B DLBDDBDRENF-BAP-1细胞核普米克令舒 的抗炎作用机制301. 刘晓鸣，卢思广 .糖皮质激素膜受体的研究进展 .国外医学儿科学分册 .2004； 31（ 4）： 221-2232. Buttgereit F et al. Ann Rheum Dis 2002;61;718-7223. Buttgereit F et al. Steroids 2002;67: 529-534大剂量令舒 才可能启动非经典途径M1受体起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2受体是负反馈调节受体，抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张M3受体介导乙酰胆碱，使支气管收缩，粘液分泌增多Lee AM, et al.Current Opinion in Pharmacology 2001;1:223-9胆碱能神经兴奋 M受体引起喘息可必特 双效合一 舒张气道更全面 联合可必特效果更佳PRACTALL 共识报告不同表型不同表型 喘息喘息 的治疗的治疗 (0-2岁儿童岁儿童 )间隙使用 2激动剂 首选，尽管存在矛盾的证据 （美国为雾化吸入制剂，欧洲为口服制剂）白三烯受体拮抗剂（ LTRA） 对病毒诱发喘息的每日控制治疗（长期或短期治疗）雾化或吸入糖皮质激素 对持续哮喘的每日控制治疗 a如有过敏症证据时作为一线治疗口服糖皮质激素 b 急性和频发的支气管阻塞a 特别对严重的或需要反复使用口