AECOPD抗菌治疗进展

AECOPD抗菌治疗的新进展,康 健,主要内容：,1、COPD的流行病学2、AECOPD频繁发作的危害3、AECOPD病原学及“细菌负荷”在发病中的作用4、国际及国内指南对AECOPD的治疗要求,COPD的流行病学,The Global Impact of COPD,COPD is the second commonest chronicnon-communicable disease: 600x106cases world-wide COPD causes 3 million deaths per year(WHO Health Report 1997)The burden of COPD is increasing (DALY):In 1990 COPD was the 12th largest burden,in 2050 5th(Murray & Lopez Science 1996;174:740-3),Vital Statistics of the US (NHS),Death Rates 20 Year Trends(age-adjusted),Proportionof 1966 Rate,Coronaryheart disease,Stroke,COPD,2.01.51.00.50,USA 19661986,All othercauses,近期发现 已做出COPD诊断的要比实际的少 疾病的认知不足，肺功能检查不足,日本 Dr.Y.Fukuchi报告从20000个家庭随机调查，年龄 40岁，吸烟史 15年，经肺功能筛查： 校正发病率 9.1%， 相当于全国 530万患者而以前健康和福利部调查患病率 0.2%，仅相当 22万名患者,美国 CDC 全国健康调查（ 2002.8） COPD的患病人数比此前经医生诊断COPD 并报告的人数相差 2.5倍,我国COPD流行病学概况,中国呼吸病死亡 城市第4位(13.89%) 农村第一位(20.04%)全国每年因COPD死亡100万人,COPD至残500-1000万人90年代调查:北方和中部15岁以上人群COPD发病率3%;北京4.5%;辽宁1.6%;湖北1.8%;估计全国患病人数2500万人.,我国近年部分地区40岁以上 人群COPD患病率的调查,地区 患病率 COPD数/流调人数北京(延庆县) 9.11% 148/1624广东(韶关、广州） 9.40% 309/3286天津市 10.52% 119/1131总体 9.53% 576/6041,（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。 2004。9。沈阳）,沈阳市周边农村40岁以上人群COPD患病率,地区 患病率 COPD数/流调人数于洪区 5.14% 51/993黑山县 8.55% 87/1017总体 6.87% 138/2010,（中国医大呼研所待发表资料）,AECOPD频繁发作的危害,AECOPD-不同的定义,症状增加和/或医疗需要增加气促、咳嗽、咳痰加重并持续一周或以上 Gross NJ, J Respir Dis, 2001，22：S65-8气促、咳嗽和痰量增加 ACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001, 134:595-9气促加重是主要表现，常伴喘息和胸部紧迫感，咳嗽和痰量增加，痰的颜色和粘度改变，发热 GOLD, 2001指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-60,AECOPD常用的可操作定义（欧美共识会议）与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有COPD基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整 Rodriguez-Roisin, R. Chest, 2000, 117:398S-401S目前大多数研究仍采用Anthonisen的定义和分型标准气促加重痰量增加痰变脓性,AECOPD-不同的定义,COPD急性发作2次/年的危险因素,年龄增大肺功能受损程度加重慢支粘液分泌过多既往发作频繁每日均发作咳嗽和喘鸣支气管炎症状,(Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s),Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52,FEV1 (L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,年,109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均 FEV1 = 1.00 L频发加重，每年下降 4.22%非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD对肺功能的影响,AECOPD的肺功能恢复时间,Seemungal et al. AJRCCM 2000;161:1608-1613,每日平均呼气峰流速(PEFR)，以基线%表示,95,96,97,98,99,100,101,-14,-9,-4,1,6,11,16,21,26,31,平均恢复时间: PEFR 6 天症状 7天,75%在35天 PEFR恢复，7%在91天仍未恢复,天,急性发作次数和治疗失败的关系,Dewan NA, et al. Chest. 2000;117:662-671,n = 107,至少有一次治疗失败的病例数 (%),6,24,44,38,100,100,100,100,0,20,40,60,80,100,AECOPD对COPD进展的影响,AECOPD导致肺功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用。发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。抗菌治疗失败导致患者发作次数显著增加。,AECOPD对生活质量的影响,Aaron SD, et al. Chest 2002;121:688-696,2,3,4,5,6,0,10,0,10,0,10,0,10,所有病人(n = 66),复发病人(n = 17),没有复发病人(n = 49),对照病人(n = 10),天,CRQ 评分,呼吸困难疲劳情绪控制,COPD急性加重对患者的影响,Q. A. 7 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),在上一次急性加重中，患者.,很容易感到疲乏，但仍能完成日常活动,必须呆在床上 /整天咳嗽,服用大剂量药物但仍能正常生活,必须停止工作,可以走动但不能开车或作运动/或累活,可以走到另一间屋子,%,COPD急性加重,Q. A.5 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),急性加重对健康的影响,13,20,35,37,37,42,咳嗽加剧,呼吸困难加重,疲乏加重,痰量增加,胸痛频率增加,发热,8-10 (= 显著影响),评分1 - 10:影响程度,报告8-10的百分比,COPD急性加重,Q. A. 8 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),由于急性加重.,17,19,22,27,27,30,32,33,必须取消外出旅行,想一个人独处 /几乎没有亲密朋友/家庭,不能同伴侣进行性生活,评分1 -10:1-3 = 与我的感受完全不同8-10 = 与我的感受非常接近,丧失精力/兴趣作我计划作的事情,害怕冬天的来临,对自己感到很沮丧,感到很恐惧,整天呆在床上/住院,报告 8-10的百分比,目前治疗方案,Q. C.5 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),患者对抗生素治疗的期望,AECOPD病原学及“细菌负荷” 在发病中的作用,COPD中的细菌感染,菌株特异性免疫反应+/- 抗生素,感染菌株被清除,持续感染,获得新的 NTHI 菌株,临床症状水平,组织侵入抗原性改变,急性发作,定植,慢性细菌定植,慢性炎症(细菌 + 宿主- 介导的免疫因子),呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激,急性或慢性炎症(细菌 + 宿主- 介导的免疫因子),肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,吸烟/刺激物,发病机制,AEC0PD 病原学,Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,80% 感染,20% 非感染,细菌病原体 40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%,环境因素服药的依从性差,COPD急性发作的临床和细菌学特点,脓性 粘液性 （可能细菌） （可能非细菌）FEV1 55.922 66.823痰颜色 黄/绿 白色痰培养阳性（) 90 33痰细菌107（) 83 17未用抗生素是否恢复 不确定 是,(Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s),AEC0PD 的主要病原菌,Obaji & Sethi. Drugs and Aging 2001;18:1-11,9614687140218014 项研究,48.653.728.188.6痰标本,总数均值范围注释,病例数,培养阳性,31.21350未定型的,流感嗜血杆菌,14421,卡它莫拉菌,14.2726,肺炎链球菌,占总分离株数的百分比,AECOPD中细菌负荷的“阈值理论”,Miravitlles. Eur Respir J 2002;20 (Suppl 36):9-19,复发时间,修正因子,细菌负荷量 (CFU/ml),时间(天),临床阈值,AB1,AB2,AB3,AE,AB,治愈,治愈,治愈,Stop AB,影响临床“阈值”水平的因素,内在因素肺功能水平吸烟数量防御机制受损合并疾病气道高反应性年龄,外在因素细菌种类寒冷空气质量稳定和发作期治疗,AECOPD后细菌持续存在和气道炎症的关系,White et al. Thorax 2003;58:680-685,白三烯B4 (nM),100,10,1,0.1,0.01,1,10,1,10,第10天细菌被清除,第10天细菌持续存在,p0.001,p0.001,Day,髓过氧化酶 (units/ml),10,1,0.1,0.01,1,10,1,10,第10天细菌被清除,第10天细菌持续存在,p0.05,p0.001,Day,AECOPD患者病原菌的数量明显增加（PSB证实）细菌定植伴随有炎症标志物的浓度增加（痰、BAL)支气管炎症反应和气道中细菌负荷量增加直接相关（CB与支扩）所以推测：出现急性加重症状必然在气道内有最低的细菌负荷由此也对临床治疗提出更高的要求，即不仅要有效治疗急性发作，同时也要有效降低细菌负荷，减少急性发作。,国际及国内指南对AECOPD的 治疗要求,AECOPD 不是 CAP,CAP,发病前是健康人全是感染可完全康复有诊断试验无合并用药无复发,AECOPD,发病前是病人不全是感染 有后遗症无诊断试验合并用药复发,考虑,基线特征感染标准痊愈标准诊断标准药物控制复发时间,AECOPD 不是 CAP,AECOPD是COPD患者在疾病进程中的一个常见的导致COPD病情加重的重要危险因素。AECOPD是主要表现为与稳定期不同的症状变化。目前AECOPD的治疗比较混乱，缺乏明确的治疗标准（采用与CAP相同的标准）COPD患者的诊断率低AECOPD治疗失败导致复发，并进一步导致COPD恶化，导致肺功能损失，及早诊断和适当的干预是阻止疾病进展的关键环节。,GOLD COPD治疗的目标,阻止疾病的进展缓解症状改善运动的耐受性改善健康状况防止并治疗并发症阻止并治疗急性加重降低死亡率,GOLD, 2001,AECOPD疗效评价需考虑：,短期后果治愈/改善恢复速度细菌负荷减少 (清除)支气管炎症反应减少生活质量肺功能,长期后