ECMO操作规范与流程ppt课件.ppt

1 ECMO操作流程与规范 徐永昊 2 ECMO在呼吸衰竭中的应用 1971年 DonaldHill成功使用ECMO抢救一例ARDS患者1975年 NIH组织了第一个使用ECMO抢救ARDS患者的多中心研究 失望的结果在新生儿和儿童领域仍不断发展 3 ECMO在呼吸衰竭中的应用 1986年 Gattanoni报告对ARDS患者使用ECMO生存率为49 重燃希望2006年CESAR研究 目前最大的研究ECMO救治ARDS患者的RCT 2009年H1N1流感 4 ECMO在我们ICU的发展 2008年及以前 1例2009年 6例2010年 11例2011年 7例2012年 5例 5 6 7 8 ECMO的适应症Indication ELSO指南呼吸衰竭 FiO2 90 情况下OI 80 Murray评分3 4分 预计死亡率大于80 心脏衰竭 各种心脏原因 包括心肌梗塞 急性心肌炎 急性瓣膜病变 心脏外科术后等 引起的心源性休克 在足够的血容量或IABP支持下仍无法改善的低心排 9 禁忌症Contraindication 颅内出血 或其他不能接受抗凝的情况高水平机械通气支持 FiO2 90 Pplat 30cmH2O 7天以上不可逆性疾病 恶性肿瘤 终末期慢性疾病 10 ECMO模式的选择 呼吸衰竭 首选VV模式循环支持 首选VA模式 11 流量的选择 以达到氧输送为目的婴儿 6ml kg min儿童 4 5ml kg min成人 3ml kg min换算支持流量婴儿 100 120ml kg min儿童 80 100ml kg min成人 60 80ml kg min 12 流量的选择 管径的大小和膜肺的技术参数决定最大流量 13 股静脉 颈内静脉 VVECMO双腔导管股静脉 股动脉 VAECMO置管方法 穿刺 首选 or切开对于穿刺的患者 B超或透视会有帮助操作开始前先给予肝素50 100u kg 管道放置Cannulation 14 15 16 17 双腔导管 VV DL 18 管道定位 第四胸椎上缘 横膈水平 19 预冲好的管道 20 维持较高的血红蛋白水平 DO2 1 34 CO Hb SaO2 10 90 100 135 85 90 115 21 ECMO过程中的抗凝 常规肝素 不是低分子肝素 持续泵入监测ACT水平建议维持水平 1 5倍正常值水平 测定机器的参考正常值 一般人肝素的参考起始剂量 10U kg hAPTT也可以作为参考 50 65s血小板水平 80 000各种涂层材料的使用 22 其他注意事项 维持适当的血容量水平 保持引流畅通避免气体栓塞 各个接头紧密结合 膜肺位置低于患者体位 维持适当的体温 23 ECMO过程中的并发症和处理 24 出血 尽量把凝血功能恢复至目标水平 ACT是否过高 先恢复到1 5倍正常值水平 血小板保持在100 000以上 Amicar 氨基己酸 当有纤溶表现或手术后抑肽酶 血小板功能异常 心脏体循手术后新鲜冰冻血浆 25 置管部位出血 最常见 尤其在切开置管后导管移位 松动 处理方法 局部压迫观察动脉端引流情况难以止血 外科止血 26 粘膜出血 鼻腔 填塞口腔气道粘膜直肠痔疮膀胱 选用较大号尿管水囊压迫 27 子宫内膜 月经 少见即使出现一般较轻 可以自行止血产后出血 首先排除宫腔内残留物气囊压迫止血子宫切除 28 消化道出血 常见于应激性溃疡 消化性溃疡并出血想办法明确出血部位 内镜 介入内镜下止血或介入下止血必须外科手术前需要恢复正常的凝血状态 29 颅内出血 致命的并发症撤离ECMO外科手术 30 咯血 垂体后叶素 EACA纤支镜 引流 明确出血部位 局部处理降低ACT水平介入钳夹气管插管 等待出血自行停止 31 ECMO支持下介入止血 32 当所有方法均不能止血时 停用肝素 鱼精蛋白对抗提高血流量 使用较短的管道材料的发展使无肝素时间可以更长 33 溶血 定义 血游离血红蛋白升高 正常 10mg dl 浓茶样尿 黄疸 原因 泵 离心泵较少见 引流不畅 动脉端负压低于300mHg 血栓形成 泵 膜肺 回流不畅 管径过小 静脉压过高 处理 保持引流顺畅 适当抗凝 更换部件 34 血栓形成 膜肺 泵 管道 35 血浆渗漏 处理输血浆维持循环尽快更换膜肺 36 肺栓塞 ECMO治疗过程中的并发症ECMO用于支持肺栓塞患者使用V AECMO支持 37 气压伤 再尽量降低呼吸机通气压力水平小量气胸 压缩小于50 没有对循环造成影响 等 大量气胸 压缩大于50 或有循环改变 引流 做好充分准备 穿刺放小管接负压 甚至停机几小时至数天 38 管道移位脱出 可导致致命性结果引血端 空气栓塞 离心泵失效回血端 瞬间大出血预防是关键 固定管道 定期检查紧急处理 钳夹管道 停泵 局部按压 尽快重新留置管道 39 空气进入管道 原因 接头漏气管道穿孔 脱出三通接头的不正常开放膜肺位置过高膜肺中气体流量过大压力过高 处理 保持管道位置定期认真检查各个接头膜肺一般放置于低于病人的位置不能堵塞膜肺的排气口气流流量不能过大 40 41 断电 一般机器有半小时左右的储电改为手动运转暂停水箱工作 42 ECMO的撤离 43 患者的评估 基础疾病控制心肺功能有恢复迹象开始撤机试验 44