SERVO系列呼吸机培训.ppt

SERVOi呼吸平台临床使用培训2008年8月14日北京儿童医院 HISTORY 2000 2001 2002 2003 MAQUETNovember2000 ALMJanuary2001 HERAEUSMEDJuly2002 SIEMENSLSSOctober2003 JOSTRAJuly2003 2004 2005 2006 2007 2008 OTYTelemedicineAugust2006 BostonScientificCS VSJanuary2008 Backtolistofcontent MilestonesinExpansion FACTS FIGURES GlobalMarketSharesMedicalSystems Backtolistofcontent MAQUETcriticalcareAB Solna Sweden SERVO i SERVO iinfant SERVO iMR SERVO s 配件 病人部分DescriptionPatientUnit 超声流量传感器TheUltrasonicflowmeter直流式设计 减少呼气阻力独立消毒 呼出气体模块Expiratorycassette 用户界面UserInterface 顺应性Cdynamic Cstatic阻力Rinsp Rexp呼吸功WOBpatientWOBventilator时间常数Tconstant浅快呼吸指数SBIShallowBreathIndex口腔闭合压P0 1 全面的监测信息 控制模式Controlledventilation2 支持模式Supportedventilation3 自主呼吸Spontaneousbreathing4 混合模式Combinedcontrolandsupportedorspontaneousandsupportedventilation 呼吸模式Modesofventilation 控制模式容量控制VolumeControl压力控制PressureControl压力调节容量控制PressureRegulatedVolumeControl2 支持模式压力支持PressureSupport3 自主呼吸持续气道正压ContinuousPositiveAirwayPressure混合模式SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation同步间歇指令通气SIMV VC PS同步间歇指令通气SIMV PC PS同步间歇指令通气SIMV PRVC PS 呼吸模式VentilationMode 呼吸模式Modesofventilation 呼吸模式 控制通气 控制通气的临床应用 一 主要用于病人有严重的呼吸抑制或伴有呼吸暂停 如麻醉 中枢神经系统功能障碍 神经肌肉疾病 胸部外伤或药物过量等情况 好处 在于呼吸肌疲劳或衰竭有关的情况下应用控制通气 可最大限度地减轻呼吸肌负荷 降低呼吸氧耗 有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳 二 为心肺功能均差的病人提供最大的呼吸支持 以减少病人的呼吸用力和焦虑 缓解急性冠状动脉缺血 例如 休克 肺水肿 躁动的ARDS病人注意 小儿尽量使用压力控制模式 控制通气 一 如果参数设置不当 容易造成通气不足或通气过度 二 病人自主呼吸较强时 容易发生人机对抗 三 镇静剂和肌松剂的使用 导致药物副作用 镇静剂 血管扩张 低血压和心排量降低肌松剂 抑制病人痰液的分泌和廓清 容易引起肺不张和肺部感染 四 较长时间应用 会导致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖 控制通气缺点 指征明确的情况下使用 控制通气 容量控制通气VolumeControlVentilation 容量控制通气参数设置VolumeControlSettings 容量控制通气VolumeControl 吸呼比I ERatio X Y Z I E吸呼比正常值 1 2Y Tpause平台时间呼吸周期的10 TheCurvesDisplayedinVolumeControlledVentilationMode 在VC和SIMV VC 模式下压力曲线气道峰压 PeakPressurePpeak 吸气时气道内达到的最大的压力 此压力代表大气道内压力 正常值 9 16cmH2O机械通气上限值 35 40cmH2O平台压 PlateauPressure Pplat 吸气屏气末的压力 平台压代表肺泡内压力 正常值 5 13cmH2O机械通气上限值 30 35cmH2O呼气末正压 Endexp pressure PEEP 呼气末气道内的压力 用来保持肺泡开放 正常值 0 容量控制VC和同步间歇指令通气SIMV VC 在VC和SIMV VC 模式下压力曲线顺应性压力 PComplianceComp 顺应性压力 平台压 呼气末正压反映了病人肺的弹性 容量控制VC和同步间歇指令通气SIMV VC 在VC和SIMV VC 模式下流速曲线吸气相 在吸气相流速保持恒定 在屏气时流速为零 呼气相 在呼气开始时 流速最大 随后 流速逐渐减小 并在呼气末回到零 吸气和呼气流速记录在同一个波形里 正的表示吸气流速 在0线以上 负的 在0线以下 表示呼气流速 吸气容量和呼气容量在没有漏气的情况下是相等的 等于流速曲线和0线之间的面积 相同的潮气量 随着治疗的进展 气道峰压会下降 容量控制VC和同步间歇指令通气SIMV VC 压力 流速 容量 时间曲线Pressure Flow Volume TimeCurves 压力 时间曲线 P t x 吸气时间Inspirationtimey 平台时间Pausetimez 呼气时间Expirationtime1 开始吸气StartofInspiration2 气道峰压Peakinspiratorypressure3 早期吸气平台压Earlyinspiratorypausepressure4 吸气平台压Endinspiratorypausepressure5 早期呼气压力Earlyexpiratorypressure6 呼气末正压PEEPEndexpiratorypressure 流速时间曲线 F t x 吸气时间Inspirationtimey 平台时间Pausetimez 呼气时间Expirationtime7 吸气峰流速Peakinspiratoryflow8 0流速Zeroflowphase9 呼气峰流速Peakexpiratoryflow10 呼气流速坡度Slopedeceleratingexpiratorylimb11 呼气末流速 Vee Endexpiratoryflow 压力 流速 容量 时间曲线Pressure Flow Volume TimeCurves 容量时间曲线V t x 吸气时间Inspirationtimey 平台时间Pausetimez 呼气时间Expirationtime12 Startofinspiration13 Thesloperepresentscurrentdeliveryofinspiratorytidalvolume14 Endinspiration15 Thesloperepresentscurrentpatientdeliveryofexpiratorytidalvolume16 Endexpiration 压力 流速 容量 时间曲线Pressure Flow Volume TimeCurves 容量控制VC和同步间歇指令通气SIMV VC 优点 能够有效的控制病人所得到的容量 容量控制VC和同步间歇指令通气SIMV VC 缺点1 气道压力受阻力和顺应性的变化影响 顺应性 Pplat 阻力 Ppeak Pplat 容量控制VC和同步间歇指令通气SIMV VC 缺点2 容易造成过度膨胀或局部肺泡的不张不利于肺保护 容量控制 VC 气流特征 压力控制通气PressureControlVentilation 压力控制设置PressureControlSettings 压力控制PressureControl 密切关注病人通气量的变化 缺点病人所获得的潮气量受阻力和顺应性的影响优点能够有效控制病人气道内的压力有利于气体的分布有利于肺保护 压力控制PressureControl 压力控制 PC 气流特征 PressureControl 压力控制模式 Pressurecontrol 适应征 压力控制模式适用于在系统中有漏气的情况 比如没有气囊的插管PressureControlledmodeispreferredwhenthereisleakageinthebreathingsystem suchasduetoanuncuffedendotrachealtube 病人的气道峰压需要严格的限制insituationswhenthemaximumairwaypressuremustbecontrolled 小儿Neonateandpediatric 压力控制模式描述 在压力控制中 在吸气相压力保持恒定 流速为减速波 因为任何原因的压力下降 流速都会迅速升高来维持预设的吸气压力 输送的容量取决于高于PEEP的压力控制水平 肺的顺应性以及气道和插管的阻力最大气流为3 3l sec 200l min 每次的容量都可能发生变化 压力控制PressureControl 在压力控制和压力支持模式中 压力保持恒定在整个吸气相 吸气压力越高 病人吸入的气流越多 在压力控制模式中 流速有很高的依赖性 病人气道压力会影响吸气流速 如果在治疗过程中 气阻力增加 则吸气流速会减小 吸气相 流速为减速波流速在吸气开始最大 此时 肺内的阻力最低 随着肺逐渐的充盈 阻力越来越大 流速也随之减小呼气相流速在呼气开始时最大因为 此时肺内的压力最高 压力控制PressureControl 压力时间曲线Pressure TimeCurve x 吸气时间Inspirationtimez 呼气时间Expirationtime1 开始吸气StartofInspiration2 吸气末压力Endinspiratorypressure3 呼气末压力Endexpiratorypressure 压力 流速 容量 时间曲线Pressure Flow Volume TimeCurves 流速 时间曲线Flow TimeCurve x 吸气时间Inspirationtimez 呼气时间Expirationtime4 吸气峰流速Peakinspiratoryflow5 吸气末流速Endinspiratoryflow6 呼气峰流速Peakexpiratoryflow7 呼气末流速 Vee Endexpiratoryflow 压力 流速 容量 时间曲线Pressure Flow Volume TimeCurves 容量时间曲线Volume TimeCurve x 吸气时间Inspirationtimez 呼气时间Expirationtime8 开始吸气Startofinspiration9 吸气末Endinspiration10 呼气末Endexpiration随着治疗的进展 在相同的压力情况下 我们可以看到潮气量在增加 说明病人的病情有好转 压力 流速 容量 时间曲线Pressure Flow Volume TimeCurves 呼吸模式 控制通气 OH5 008 压力调节容量控制 PressureregulatedVolumeControl PRVC 刘靖2005816 推荐 成人6 8ml kg正常体重 吸气上升时间InspiratoryRiseTime 吸气上升时间InspiratoryRiseTime指吸气流量或压力上升到峰值所需要的时间 以呼吸周期时间的百分比或秒表示合理的吸气上升时间能够提高呼吸机和病人的同步性 增加舒适度 缩短脱机时间 吸气上升时间InspiratoryRiseTime 控制模式 PC VC SIMV VC SIMV PC 吸气上升时间 范围 0 20 默认 5 支持模式 PSV CPAP吸气上升时间 S Range0 0 4sDefault0 05s 需要较快流速患者ARDS患者使用压力模式时 较短的吸气上升时间可以产生较快的流速 与病人较强的通气需求相协调过慢的吸气上升时间导致低的气流 不能满足病人的需求 从而导致病人过多的吸气做功 呼吸医学讲义俞森洋 病人的触发有可能受到抑制短的吸气上升时间能够减少病人做功 因为此时呼吸机的送气速度快于病人自己的驱动 从而导致肌肉萎缩和延长脱机时间 吸气上升时间临床意义 较长的吸气上升时间可以令气道压缓慢上升 由病人来引导呼吸机送气 吸气上升时间临床意义 剪切力 时间常数短的肺泡 时间常数长的肺泡 较长的吸气上升时间可以令气道压缓慢上升 避免时间常数较短肺泡过度膨胀 减少不同复张程度肺泡之间的应力 触发灵敏度TriggerSensitivity Invasive 0 50cmH2O NIV 2 20cmH2O 刘靖2005816 呼气末正压PEEP 内源性PEEP 概念intrinsicpositiveend expiratorypressure PEEPi是指在没有用呼吸机预设PEEP的情况下 肺泡压力在呼气末从而也在整个呼气过程保持正压 临床上产生内源性PEEP的原因1气流阻力增加 和呼气流速受限 2呼气时间缩短 如反比通气和浅快自主呼吸3吸气后呼气肌的兴奋性增高 概念 触发灵敏度是决定患者产生吸气流量所需的努力程度 以及患者还需做多大的呼吸工作量才能开始呼吸 方式 流量触发压力触发设置原则在不引起误触发的前提下 尽量的灵敏 触发灵敏度TriggerSensitivity 触发灵敏度TriggerSensitivity 流量触发FlowTriggering 概念 持续气流的 10 默认值 5调节范围 0 10持续气流 成人2L min儿童0 5L min 2l min 2l min 病人吸入0 6l min 2x30 1 4l min 2x70 7 3 1 压力触发PressureTriggering 范围 20 0cmH2O要触发一次呼吸 必须形成一定的负压 负压值越大 病人所作的功越多触发灵敏度应该在没有自触发风险的情况下 尽量的灵敏 病例分析 现象 COPD病人 体重60kg 触发方式为流量触发9 SIMV PRVC PS RR 12 PEEP 4SIMVRR 12 监测RR 17在呼气末吸气开始的压力波形前部分出现波动 但病人未触发呼吸机分析 表明病人有吸气努力 但未触发呼吸机 观察呼气末流速 Vee 有时为0 有时为1 表明病人存在呼气困难 呼气屏气激活 总PEEP PEEPtatal 为16cmH2O 所以 内源性PEEP 12cmH2O对策 适当增加PEEP 气道解痉挛 是否存在气道痉挛 延长呼气时间 包括增加I E中的呼气时间 降低呼吸频率减少潮气量 ThefirstbreathdeliveredtothepatientisaVolumeControlledbreath Themeasuredpausepressureisthenusedasthepressurelevelforthenextbreath ThesetTidalVolumeisachievedbyautomatic breathbybreathpressureregulation instepsofmaximum3cmH20 ThePressureRegulatedVolumeControlmodeisacombinationofVolumeControlandPressureControlmodes PRVCdeliversaPressureControlledbreathwithavolumeguaranteeatthelowestpossiblepressure Theflowisdecelerating 压力调节容量控制 PressureregulatedVolumeControl PRVC 刘靖2005816 压力调节容量控制 PressureregulatedVolumeControl PRVC PRVC临床好处 PRVC结合了压力控制和容量控制的优点 经Andersen和Hazelaet等人的临床试用 证明其能为所有年龄组的急性呼吸衰竭病人提供有效通气支持 并能满足各种复杂病情的通气 现代机械通气的理论和实践 报警少 ICU工作量少 自主呼吸和机械通气的协调性好 可减少或避免镇静剂或肌松剂的应用 潮气量恒定 可保障自主呼吸力学不稳定病人的通气安全 吸气流速波形为减速波 气道阻塞时可减少涡流 从而减少压力消耗 降低吸气峰压 有利于塌陷肺泡的复张 改善氧合 自动补充漏气 尽早脱机 PRVC的临床好处 PRVC适应征 术后病人急性肺水肿哮喘病人局限性肺不张对病情了解不深时 PRVC相对禁忌症 大量漏气病人 举例 哮喘 容量控制VC或SIMV VC 呼吸非常困难的哮喘病人经常以可诱发动态过度充气的频率触发通气分钟通气量过大动态过度充气和AUTOPEEP压力控制 压力支持或SIMV PC PS由于支气管痉挛气道阻力高 过度充气 人机不协调等潮气量减小 通气不足当气流阻塞减轻时潮气量急剧上升 过度通气压力调节容量控制PRVC或SIMV PRVC PS或容量支持VS减少由于病情缓减或恶化而引起的通气不足或通气过度注 在PRVC时 呼吸频率的设置以达到基本通气或稍低通气为目标 推荐10 12次 压力支持通气PressureSupportVentilation 压力支持通气 PressureSupportVentilation 压力支持通气是每次由病人触发 并在吸气相给予预设的恒定的压力水平 压力支持 PS 的临床应用 一 呼吸衰竭病人早期和中期的常用模式好处 减少病人镇静剂的需要增加舒适性例如 中枢驱动高的病人 二 撤机推荐 初步判断具备撤机条件的病人 每次降低PS水平2cmH2O每天降低1 3次 PS水平降低至5 8cmH2O维持理想通气数小时 认为病人可撤机和拔管 压力支持水平的床旁调节 观察病人的自主呼吸频率理想自主呼吸频率 25 30次观察病人的潮气量理想潮气量Vt ml kg病人舒适度 压力支持设置PressureSupportSettings 压力支持通气是每次由病人触发 并在吸气相给予预设的恒定的压力水平 压力支持通气PressureSupportVentilation 压力支持模式吸气上升时间可以根据病人吸气努力程度自动调整 吸气终止InspiratoryCycleOff InspiratoryCycleoff吸气终止 指在自主呼吸和支持通气模式下 由吸气转为呼气的转折点 以峰流速的 表示范围 1 70 默认 30 如果吸气时间被拖延到呼吸中枢呼气相 呼气肌群会处于收缩状态 显著导致病人做功增加 并可能脱机困难 刘靖2005816 吸气终止临床意义 通过增加吸气终止百分比 吸气能够与中枢相协调 减少呼吸肌群收缩的恶性循环 流速切换 后备通气Backupventilation 后备通气等待时间范围 成人15 45s默认20s新生儿5 45s默认10s Backup AlwayssettheApneatimeappropriatetotheindividualpatientsituation IftheapneaalarmlimitisreachedtheventilatorwillautomaticallyswitchtoaBack upmode Thealarmshouldalertstafftotakeaction eithertogobacktosupportedmodeorchangetoacontrolledmodeofventilation ItisalsoveryimportanttosetlowerandupperalarmlimitforexpiredMinuteVolume 容量支持通气PressureSupportVentilation 容量支持通气PressureSupportsetting 容量支持通气PressureSupportVentilation VS原理及描述 Thestartbreathisgivenwith10cmH2Osupport Fromthatbreaththeventilatorcalculatesandcontinuouslyregulatesthepressureneededtodeliverthepre setTidalVolume Duringtheremaining3breathsofthestartupsequencethemaximumpressureincreaseis20cmH2Oforeachbreath Afterthestartupsequencethepressureincreasesordecreasesinstepsofmaximum3cmH2O IfthedeliveredTidalVolumedecreasesbelowthesetTidalVolumethepressuresupportlevelisincreasedinstepsofmaximum3cmH2OuntilpresetTidalVolumeisdelivered IfthepressuresupportlevelcausesalargerTidalVolumethanpreset thesupportpressureisloweredinstepsofmaximum3cmH2OuntilthepresetTidalVolumeisdelivered Themaximumtimeforinspirationis infant1 5seconds adult2 5seconds 容量支持VS 1 Startbreath10cmH2O2 Remaining3breaths Maxincrease20cmH2O breath3 Increaseordecreaseby3cmH2O4 IfthedeliveredVTdecreasesbelowthesetVTthen 3cmH2O5 Max Tiis1 5s infant 2 5 adult BackupVentilation 刘靖2005816 BackupVentilation 持续气道正压通气ContinuousPositiveAirwayPressure CPAP 持续气道正压通气 概念适应征有完整的自主呼吸的病人 持续气道正压通气设置CPAPSettings 持续气道正压通气CPAP SIMV SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation 同步间歇指令通气 完全控制通气 控制 支持 自主呼吸 SIMV描述 DuringSIMVthepatientreceivesmandatorybreathscontrolledbytheventilator Themandatorybreathsaresynchronizedwiththebreathingeffortsofthepatient Thepatientcanbreathspontaneouslyinbetweenthemandatorybreaths SettingtheSIMVrategivesthepatientapre setnumberofmandatorybreaths Thepatientmaybreathspontaneouslybetweenthesebreaths SIMVcanbeusedduringweaningfromtheventilator AstheSIMVratedecreasesthepatientisgivenmoretimeforspontaneousbreathing TherearethreedifferentSIMVmodes SIMV VolumeControl PressureSupport SIMV PressureControl PressureSupport SIMV PRVC PressureSupport TheMandatorybreathisdefinedbythebasicsettings MinuteVolume TidalVolume dependingonconfiguration orPCabovePEEP I Eratio PausetimeinVolumeControl InspiratoryrisetimeandBreathcycletime IntheMinuteVolumeconfigurationtheTidalVolumeisdeterminedbyMinuteVolumedividedbySIMVrate TheBreathcycletimeisthelengthofthemandatorybreathinseconds Forexample abreathcycletimeof3secondswithanI Eratioof1 2meansthattheinspirationwilltake1secondandtheexpiration2seconds SIMV PRVC PressureSupport 刘靖2005816 控制通气相关参数 支持通气相关参数 SIMVCycle RR 6BreathCycleT 3 控制通气呼吸周期BreathCycleT BreathCycleTisthelengthofthemandatorybreathinseconds 刘靖2005816 OH2 006 DuringtheSIMVperiod thefirsttriggeredbreathwillbeamandatorybreath Ifthepatien