(经办)区级机关事业单位医保个人账户管理相关业务简介201511119PPT课件.ppt

个人账户处相关业务简介2015年11月19日 个人账户业务 两种比较医疗保险待遇享受医疗保险个人账户简述社会保障卡管理医疗保险转移医疗保险缴费年限审核异地人员备案管理 公费医疗与医疗保险的区别 一 资金来源不同 公费医疗所需费用由财政负担 基本医疗保险基金来源于用人单位和个人共同缴纳 济南市职工基本医疗保险办法 济南市政府令第252号 规定 职工基本医疗保险基金的筹集用人单位按照上月职工工资总额的9 向市 县 市 社会保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费 职工按上月本人工资收入 以下简称缴费工资 的2 缴费 由所在单位按月代扣代缴 退休人员不缴费 二 医疗费结算方式不同 公费医疗是一种免费医疗保障制度 门诊 住院所需的诊疗费 手术费 住院费 门诊费或住院期间经医师处方的药费等 由财政负担 住院的膳食费 就医的路费等由个人负担 职工基本医疗保险制度实行的是一种社会统筹和个人账户相结合的医疗保障制度 参保人员患病就诊发生的医疗费 个人账户金支付个人承担部分 合规的医疗费由医疗保险经办机构按规定比例支付 公费医疗先行垫付 医疗保险即时结算 三 目录不同 公费医疗目录范围小 职工基本医疗保险实行国家规定的三个目录 药品 诊疗项目和医疗服务设施范围 范围更广 四 就医方式不同 公费医疗住院 门诊只能在指定机构 如果转院就诊手续相对繁琐 职工基本医疗保险后参保人可以使用社会保障卡在本市任何一家定点医疗机构和定点零售药店就医 购药 能够及时享受医疗服务 最重要的一点是 医保个人账户累计结余 医疗保险待遇享受 医疗保险统筹待遇享受 济南市职工基本医疗保险办法 济南市政府令第252号 规定 职工自用人单位缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇 用人单位欠缴职工基本医疗保险费的 自欠费的次月起 统筹基金暂停支付其职工医疗费用 个人账户金余额可继续使用 自用人单位补足欠费和滞纳金的次月起 恢复职工享受待遇 医疗保险待遇享受 参保人欠费期间发生的医疗费用 统筹基金不予支付 住院 门诊规定病种 门诊统筹待遇参保单位必须按时足额缴纳社会保险费 医疗保险个人账户简述 城镇职工基本医疗保险个人账户 济南市职工基本医疗办法 济南市政府令第252号 规定 基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的模式 医疗保险个人账户 是根据基本医疗保险政策而设立的 专门用于存储参保人缴纳的医疗保险费和用人单位缴费中按一定比例划入的资金 记录医疗消费情况的专用账户 城镇职工基本医疗保险个人账户金的组成 入项 在职 1 职工按本人缴费工资收入的2 缴纳的部分 工资条应发栏扣除独生子女费和取暖费 2 医疗保险经办机构从用人单位缴费中按一定比例划入的部分 医疗保险个人账户简述 城镇职工基本医疗保险个人账户金的组成 入项 在职 3 按规定计算的利息 一是当年个人账户记入额计算的利息 二是上年末滚存金额计算的利息 计息日 每年的12月31日 4 个人账户过渡性补助部分 医疗保险个人账户简述 城镇职工基本医疗保险个人账户金的组成 入项 退休 1 按本人养老金收入的4 的部分 全部收入扣除取暖费 2 按规定计算的利息 一是当年个人账户记入额计算的利息 二是上年末滚存金额计算的利息 计息日 每年的12月31日 3 个人账户过渡性补助部分 医疗保险个人账户简述 医疗保险个人账户简述 城镇职工基本医疗保险个人账户金的组成 入项 个人账户过渡性补助部分关于实行城镇职工基本医疗保险个人账户过渡性补助的通知 济劳社险字 2002 第47号 个人账户过渡性补助是以单位职工及退休人员一个月的医疗保险缴费工资或退休金为标准 参保单位应在初次缴纳基本医疗保险费时 连同本单位全部参保人的过渡性补助一并上缴医疗保险经办机构 由医疗保险经办机构将过渡性补助如数计入个人账户 单位参保后新招用 调入的人员 不再实行过渡性补助 医疗保险个人账户简述 城镇职工基本医疗保险个人账户金的组成 出项 大额医疗救助金 济南市城镇职工大额医疗救助试行办法 济南市政府第202号 规定 凡参加本市城镇职工基本医疗保险的人员 均应当参加大额医疗费救助 救助金由个人缴纳 标准为每人每月4元 济南市人民政府办公厅关于调整济南市城镇职工大额医疗费救助金缴费标准的通知 济政办字 2014 12号 规定 自2014年4月份起 将我市城镇职工大额医疗费救助金缴费标准由每人每月4元调整为每人每月8元 一个医疗年度基本医疗保险最高支付限额24万元 大额医疗救助最高支付限额20万元 医疗保险个人账户简述 城镇职工基本医疗保险个人账户金的组成 出项 门诊统筹 济南市职工基本医疗办法 济南市政府令第252号 第十三条规定 本市通过个人账户调整等方式建立职工普通门诊统筹制度 济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹办法 济人社发 2014 59号 第五条规定 普通门诊统筹所需资金由统筹基金和个人缴纳共同承担 其中个人部分 按照每人每月10元标准筹集 医疗保险个人账户简述 退休人员的个人账户金实行保底封顶 医保个人账户金 本人月养老金 4 18元 医疗保险个人账户简述 举例 某单位在职职工 年龄46岁 2015年10月缴费工资5000元 10月划入医保个人账户的金额为多少元 5000 2 5000 1 5 18 157元 医疗保险个人账户简述 一位78周岁的退休参保人员 2015年10月领取基本养老金2000元 10月划入个人账户的金额为多少元 2000 4 18 62元他的年龄段在70 80之间 按政策规定保底 因此最终划入他医保个人账户金额为70元 医疗保险个人账户简述 退休参保人周某今年65岁 2015年10月领取基本养老金5500元 10月份医保个账金为多少元 5500 4 18 202元他的年龄段在60 70之间 按政策规定应封顶 因此最终划入他的医保个人账户金额为190元 医疗保险个人账户简述 特别提醒 医保个人账户金的支付范围 济南市职工基本医疗办法 济南市政府令第252号 规定 个人账户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊 住院 门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用 不能以物代药 医疗保险个人账户简述 医疗保险个人账户查询参保人通过以下方式查询医保个人账户余额 用卡明细等社会保险权益记录 一 人力资源和社会保障 12333 服务热线 12333 0 0531 转人工服务 二 市社保局门户网站 三 市社保局设立的自助查询机 四 市社保局确定的社会保障卡服务窗口 五 其它途径 医疗保险个人账户简述 医疗保险个人账户结清 济南市城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法 济劳社险字 2002 第40号 规定 医疗保险个人账户金归参保人个人所有 个人账户金可以结转或依法继承 无继承人的个人账户余额并入基本医疗保险统筹基金 社会保障卡管理 1 什么是社会保障卡 社会保障卡是按照中华人民共和国人力资源和社会保障部 山东省人力资源和社会保障厅规范统一制作 由济南市人力资源和社会保障局与社会保障卡合作银行发行 并加载金融功能的用于人力资源和社会保障领域的集成电路卡 社会保障卡是持卡人享有社会保障和公共就业服务权益的电子凭证 具有信息记录 信息查询 业务办理等基本功能 社会保障卡是采用带触点的集成电路 IC 卡 在使用和保存过程中应避免接近强磁性物体 避免弯曲 扭转卡体 避免损伤 沾污 刻划芯片 磁条和卡面 避免受高温影响和阳光照射 社会保障卡管理 2 社会保障卡的作用目前职工医疗保险的社会保障卡作用为 就医购药时验明身份 在定点医疗机构进行医疗结算 记录 储存医保个人账户金 记录参保人医疗消费情况 社会保障卡不得转借 冒用 伪造 违者必究 社会保障卡管理 社会保障卡 社会保障卡管理 3 社会保障卡的信息采集 1 备份数据将拷贝的 单位登记证号 单位名称 文件夹备份到电脑 包括 单位人员信息 excel表 包含在职 退休 退职人员的信息 社保卡数据核对情况 word文档 信息采集须知 word文档 在职 退休和退职人员电子照片 修改照片说明 2 核对信息 人员基本信息的核对 人员基本信息的准确性是制作社保卡的必须条件 请根据信息核对表中的内容逐条核对 核对内容有 公民身份证号 姓名 不要对下发的电子表格进行其他的操作 例如增加表头或是更改行列顺序 社会保障卡管理 公民身份证号 姓名与本人信息不一致时 请先在区机关养老保险办更正后再修改 单位登记证号 在职 退休 excel文件 姓名与本人二代身份证不一致 姓名中间或前后有空格 身份证号码与本人二代身份证不一致 尤其是身份证号码最后一位必须为大写 X 社会保障卡管理 填写联系电话 部门固定电话 联系人电话为选填项目 单位可根据需要填写 手机号码为必填项 我局将推广社保卡相关业务的短信通知服务 为方便发卡 请根据需要提供参保人所在部门 我局将按照单位提供的部门信息进行排序制卡 对于人数较多的单位可按部门发卡 减轻工作量 逐一核对电子照片电子照片是通过公安户籍数据库统一提取的 核对后的电子照片印刷在社保卡卡面 1 经核对准确无误 报盘时报回 2 无电子照片 照片不清晰等情况的 应当补充或更换电子照片 社会保障卡管理 照片命名为 姓名 身份证号 jpg 为下划线 中间无空格 照片标准为 358像素 宽 441像素 高 白色底板 一般相片的文件大小为14K 40K 常戴眼镜的应配戴眼镜 无边框 人像清晰 神态自然 无明显畸变 jpg必须为小写格式 其他格式都不可以 3 通过社保经办机构已经更正了姓名或公民身份证号的 相应调整照片命名 例 原命名为张山jpg 姓名更改为张三后 应当重新命名为张三jpg 注 中间为下划线 信息采集过程中只采集单位在职 退休 退职人员的信息 不采集离休人员信息 业务咨询 各区医保办 社会保障卡管理 4 社会保障卡的制作和发放 1 市社保局制卡人员数据信息交由银行开户 前期机关保险会把在省内其他地市存在正常社保卡的信息反馈给单位 2 银行通过公安联网核查和银行内部数据校验后生成金融芯片账户数据 金融磁条账户数据 如果有开户不成功的银行会电话反馈给参保单位 3 将制卡数据交由指定卡商进行社保卡的制作 4 成卡交由省厅初始化中心替换社保卡密钥 3 社保卡制作完成后由参保单位统一在社保卡合作银行网点领取并发放给参保人 整个制卡过程大概需要30个工作日 制卡过程中如存在原中国银行医保卡 将会自动予以注销 原卡余额待新社会保障卡制卡完成后自动转入 社会保障卡管理 5 社会保障卡加密解密社会保障卡医保账户区设初始密码 000000 持卡人首次用卡必须修改初始密码 一 持卡人可持本人居民身份证 临时身份证 等有效身份证件和社会保障卡到定点医疗机构 定点零售药店修改初始密码 变更密码 二 持卡人持本人居民身份证 临时身份证 等有效身份证件和社会保障卡到发卡银行营业网点 市社保局确定的社会保障卡服务窗口修改初始密码 变更密码和重置密码 持卡人应当妥善管理使用密码 因密码管理使用不当导致的损失 由持卡人自行承担 社会保障卡管理 社会保障卡初次在定点零售药店使用时必须使用已更改后的密码 初始密码无法消费 医院 门诊社区暂不使用 金融区的磁条密码为6位 启用时必须激活并自行设置密码 持卡人可持身份证原件在合作银行任一服务网点或通过金融设备更改密码 在外地的合作银行网点也可以 现金报销 异地 生育 社会保障卡管理 6 社会保障卡挂失 解挂持卡人社会保障卡丢失后须及时办理挂失手续 社会保障卡社保区挂失分为临时挂失和书面挂失 其中 一 临时挂失 持卡人遗失社会保障卡后 应及时拨打合作银行客服电话 社会保障卡挂失电话68967600 办理临时挂失手续 24小时内暂停结算功能 临时挂失有效期为7日 逾期未办理书面挂失的 自动恢复结算功能 社会保障卡管理 二 解挂 持卡人在有效期内申请解除临时挂失的 可持本人居民身份证 临时身份证 等有效证件和社会保障卡到发卡银行网点 市社保局确定的社会保障卡服务窗口办理解除临时挂失手续 三 书面挂失 持卡人应持本人居民身份证 临时身份证 等有效证件原件 在临时挂失有效期内 到就近发卡合作银行网点办理正式挂失和补卡手续 书面挂失为正式挂失形式 已办理书面挂失手续的不能办理解除挂失手续 已经启用金融账户区的金融区挂失按照发卡银行规定执行 社会保障卡管理 7 社会保障卡的注销持卡人因出国 境 定居 死亡等原因被公安部门注销户籍 依法终止社会保险关系的 本人 委托代理人或法定继承人应持有关证件及材料先到市社保局确定的社会保障卡服务窗口办结有关事务后 再到就近的发卡银行服务网点办理金融区注销和注销社会保障卡手续 社会保障卡管理 8 社会保障卡费用首次申领社会保障卡免费 发卡银行免除社会保障卡持卡人小额账户管理费 年费 本行国内异地 每月前两笔 每笔限额2500元 取现手续费 跨行省内异地 每月前两笔 每笔限额2500元 ATM取现手续费 因个人原因造成社会保障卡丢失 损坏补办新卡的 收费标准由发卡银行根据行业规定执行 医疗保险关系转移 社会保险法 三十二条规定 个人跨统筹地区就业的 其基本医疗保险关系随本人转移 缴费年限累计计算 一 医疗保险关系转出缴费职工于缴费单位解除 终止 劳动关系后 可以由本人或缴费单位到所在社会保险经办机构申请开具 基本医疗保险参保缴费凭证 将 基本医疗保险参保缴费凭证 交由转入地社保经办机构办理保险转移手续 45个工作日办结 医疗保险关系转移 二 医疗保险关系转入缴费职工向新就业地社会保险机构出示本人在原参保地社保经办机构开具的 参保凭证 原件和复印件并填写 养老保险关系转移接续申请表 医疗保险关系转移接续申请表 符合转入条件的 由新就业地社保经办机构向原社保经办机构发出 保险关系转移接续联系函 办理转入手续 45个工作日办结业务咨询电话 68967222 医保缴费年限审核 社会保险法 第二十七条规定 参加基本医疗保险的个人 达到法定退休年龄时累计缴费年限达到国家规定年限的 退休后不再缴纳基本医疗保险费 按照国家规定享受基本医疗保险待遇 医保缴费年限审核 济南市职工基本医疗保险办法 济南市人民政府令第252号 第二十一条规定 男满30年 女满25年 未达到最低缴费年限的 应当按照办理退休手续时本市上年度在岗职工月平均工资为基数 一次性补足所差月份的基本医疗保险费 并自次月起享受职工基本医疗保险待遇 按规定视同的职工基本养老保险缴费年限 单位参加医疗保险前城镇职工基本养老保险实际缴费年限均计算为缴费年限 医保缴费年限审核 计算公式 医疗保险累计缴费年限 单位参加医疗保险后个人实际缴费年限 医保视同缴费年限医保视同缴费年限 单位参加医保前养老保险实际缴费年限 养老保险视同缴费年限 符合国家规定的连续工龄 医保缴费年限审核 医疗保险累计缴费年限 单位参加医保后个人实际缴费年限 医保视同缴费年限 单位参保前养老保险实际缴费年限 养老保险视同缴费年限养老保险实行前国家规定的连续工龄或工作年限 医保缴费年限审核 医疗保险缴费年限的审核机关事业单位退休人员在办理完养老保险的退休手续后单位经办人应及时办理医疗保险的退休审核手续需携带材料 1 济南市事业单位退休 职 审批表 原件及复印件 2 济南市城镇职工医疗保险在职转退休缴费年限申报表 一式两份 医保缴费年限审核 济南市职工基本医疗保险办法实施细则 济人社发 2014 58号 2010年7月1日后职工基本医疗保险关系由异地转入我市的参保人员 办理退休手续时 其在我市的实际缴费年限应满10年 实际缴费年限不足10年的 应以办理退休手续时本市上年度在岗职工月平均工资为基数 一次性补足所差月份的基本医疗保险费 并自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇 业务咨询电话 68967221 异地人员备案管理 异地就医 参保人在其参保的统筹地区以外境内其他地区发生的就医行为 异地就医类型 1 参保人员短期出差 学习培训或度假等期间 在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用 2 参保人因当地医疗条件所限需异地转诊的 3 单位外派工作人员 异地安置退休人员在外地一年以上 门诊 门规异地就医备案 4 单位外派工作人员 异地安置退休人员在外地一年以上 住院备案 城镇职工医疗保险处 个人账户管理处 门规管理处 异地人员备案管理 异地备案的条件 1 在职人员单位外派 退休人员随子女或回原籍居住 需提供长驻地派出所开具