高血压

高 血 压,第一节 原发性高血压 （primary hypertension),一、高血压的定义和分类,18岁以上成年人高血压定义为：收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。高血压可分为原发性高血压和继发性高血压两大类。原发性高血压占高血压的95%以上。继发性高血压是指某些确定的疾病和原因引起的血压升高，约占高血压不到5%。,原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称为高血压病。它是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。,成年人高血压的诊断标准,注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。,二、流行病学,我国高血压的患病率,我国是高血压大国，据1991年的调查结果推算目前高血压病患者已达一亿五千万以上。高血压的患病率城市高于农村，北方高于南方，高原大于平原。性别差异表现为44岁以前，男性高于女性，4559岁间两性相似，60岁以后女性高于男性。,高血压的流行病学特点,三高高发病率、高致残率、高死亡率；三低低知晓率、低治疗率、低控制率,三 、病 因,遗传因素： 高血压病有明显的遗传倾向，可能存在主要基因显性遗传，多基因关联遗传 环境因素： 饮食膳食中摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素： 体重超重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,四、发病机制,1交感神经活性亢进,皮层下神经中枢功能变化,神经递质浓度与活性异常,交感神经系统活性亢进,血浆儿茶酚胺浓度升高,小动脉阻力增加,高血压,各种病因,2肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度灌注机体代偿,小动脉阻力增加,高血压,3肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,4细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,5胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。 总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。,五、病 理,高血压早期无明显病理改变。心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官。长期高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大。全身小动脉病变主要是壁腔比值增加和管腔内径缩小，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血。促进动脉粥样硬化的形成和发展，主要累及体循环大、中动脉。微循环毛细血管稀疏、扭曲变形，静脉顺应性减退。,小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。,1.心脏 主要包括左心室肥厚和冠脉粥样硬化。心肌细胞体积增大和间质增生使左心室体积和重量增加，从而导致左心室肥厚，病情进展还可发生心力衰竭。冠状动脉粥样硬化病变特点为动脉壁上出现纤维素性和纤维脂肪性斑块，并有血栓附着。随斑块的扩大和管腔狭窄加重可产生心肌缺血，斑块的破裂、出血以及继发性血栓形成等可堵塞管腔造成心肌梗死。2.脑 脑小动脉硬化可造成脑缺血 脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。3.肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。 导致肾功能减退，严重 者引起肾衰。,4.视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,六、临床表现及并发症,1.症状 大多起病隐匿无明显症状，仅在 体检或其它疾病就医时发现； 可出现头晕、头痛、心悸、视力模糊； 后颈部疼痛、后枕部或颞部搏动感； 疲劳，失眠、健忘或记忆力减退、注意力不集中及耳鸣、情绪易波动等； 病程后期心脑肾等靶器官受损或有合并症时可出现相应的症状。,2.体征 血压升高；主动脉瓣听诊区第2心音（A2） 亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部 或腹部血管杂音。左心室肥厚的可靠体征为 抬举性心尖搏动，表现为心尖搏动明显增强，搏动范围扩大以及心尖搏动左移，提示左心 室增大。,3.靶器官损害的表现,（1）心脏损害 胸闷、气短以及心前区疼痛，左心室肥厚，心绞痛、心肌梗死和心力衰竭。（2）脑血管损害 早期可有一过性脑缺血发作，还可发生脑血栓形成、脑栓塞（包括腔隙性脑梗死）、高血压脑病以及颅内出血等。（3）肾脏损害 夜尿增多，微量蛋白尿及蛋白尿，血清肌酐升高。（4）血管损害 颈动脉、髂动脉斑块，闭塞性血管病，眼底血管被累及可出现视力进行性减退。,临床特点：发病急骤，多见于中青年; 血压显著升高，舒张压持续130mmHg；级以上眼底改变，头痛、视力下降；肾脏损害较突出，持续蛋白尿、血尿及管型尿，可伴肾功能不全；进展迅速，如不及时治疗，预后很差，可死于肾衰、脑卒中或心衰。,4.恶性或急进性高血压,5.高血压的并发症,高血压危象（Crisis of hypertension）机制：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，外周小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。症状：血压明显升高，以收缩压升高为主，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状。伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。高血压脑病（Hypertensive brain disease）机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿和颅内压升高而产生临床征象。症状：头痛、呕吐、神志改变，烦躁、严重者抽搐、昏迷。脑血管病 包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作心力衰竭慢性肾衰竭主动脉夹层,6.老年高血压,年龄60岁，血压增高（约40-45%），约有50%的患者为收缩性临床上常表现为：血压波动较大；易产生体位性低血压；容易发生左室肥厚及心力衰竭；SBP140mmHgDBP90mmHg（单纯收缩期高血压）,七、诊断和鉴别诊断,1诊断 诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。 分层依据：血压升高水平；其他心血管病危险因素；靶器官损害情况；并发症。,用于分层的其它心血管危险因素,年龄 男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇（TC）5.72mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 3.3mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L；早发心血管疾病家族史一级亲属发病年龄 50岁；腹型肥胖（腹围男性 85cm女性 80cm），或体重指数BMI 28kg/m2；高敏C反应蛋白hCRP1mg/dl；缺乏体力活动。,靶器官损害,左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）颈动脉超声或周围血管超声或X线证实有动脉硬化斑块血清肌酐轻度升高 男115133umol/L（1.3 1.5mg/dl）,女107 124umol/L（1.2 1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30 300mg/24h,或尿白蛋白/肌酐比：男22mg/g,女31mg/g,合并的临床情况,脑血管疾病 缺血性脑卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病,肾功能受损 血清 肌酐男 133umol/L女 124umol/L 蛋白尿300mg/24h 肾衰竭：血肌酐 177umol/L糖尿病外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿,高血压病的危险分层,注：10年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组15%，中危组15-20%，高危组20-30%，极高危组30%。,2.鉴别诊断,慢性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾和糖尿病肾病等均可引起高血压。根据病史、尿常规与沉渣细胞计数、肾穿刺病理检查、尿细菌培养和静脉肾盂造影等可可资鉴别。嗜铬细胞瘤 90%嗜铬细胞瘤 位于肾上腺髓质。高血压可为持续性，亦可为阵发性。阵发性高血压发作的持续时间从十多分钟至数天，间歇期亦长短不等。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。年轻人难以控制的高血压应注意与本病相鉴别。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、酚妥拉明试验、肾上腺CT等有助于鉴别原发性醛固酮增多症 典型的症状和体征有：轻至中度高血压；多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、碱性尿和蛋白尿；发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高钠性碱中毒而无其他原因可解释的，应考虑本病只可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，血浆肾素活性PRA降低。,鉴别诊断,肾血管疾病 肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。主要病因为多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和纤维肌性增生不良。有以下临床状况应考虑本症可能：突发的高血压尤其女性30岁以前或男性50岁以后，进展性或难治性高血压，腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音伴周围血管疾病，不能解释的或ACEI应用后的氮质血症，不能解释的低钾血症，以及单侧肾缩小1.5cm。肾脏超声、核素检查、CT或MRI等有助于诊断，肾动脉造影是确诊肾动脉狭窄的金标准。,八、实验室检查,常规项目 血脂、血糖、肾功能、血尿酸、尿常规、心电图、胸片、超声心动图、眼底检查。特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心率变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。,高血压眼底改变,可分为4级：级：视网膜小动脉出现轻度狭窄、硬化痉挛和变细，反光增强；级：小动脉呈中度硬化和狭窄，出现动脉交叉压迫征，视网膜静脉阻塞；级：动脉中度以上狭窄伴局部收缩，视网膜有棉絮状渗出、出血和水肿；级：视神经乳头水肿并有级眼底的各种改变。,九、治 疗,高血压治疗的目的,最大程度地降低高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险 降低血压 纠正所有可逆的危险因素 戒烟 调脂治疗 糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理,抗高血压治疗的临床益处(INDANA),男性,女性,危险降低 P,危险降低 P,死亡： 所有原因 12% 0.01 NS 脑卒中原因 43% 0.001 29% 0.05 冠心病原因 17% 0.01 NS,致死和非致死性事件 脑卒中 34% 0.001 38% 0.001 冠心病 18% 6月，改善生活行为后仍未有效控制心血管危险分层：高危和极高危,生活方式调整来预防或治疗高血压,调整 评价维持理想体重 BW每减少1Kg可使BP下降 1.6/1.1mmHg 参加耗氧多的体育活动 可使BP下降13/8mmHg (3040min/d，most days of the week)进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品 在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg 减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量 将盐摄入量限制在100mmol/d 可使BP下降3.74.8/0.92.5mmHg (2.4g钠相当于6g 氯化钠)维持食物钾的充分摄入维持食物钙和镁的充分摄入戒酒或限制饮酒：将酒精摄入量限制 在30ml/d(女性和低体重者15ml)戒烟减轻精神压力保持心理平衡,至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg对糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg对老年收缩期性高血压 SBP 140-150mmHg， DBP 90mmHg 但不低于65-70 mmHg,降压治疗的目标,根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗,血压测定、病史体格检查、实验室检查、ECG,130139/8589mmHg（正常高值）,140159/9099mmHg（1期）,160/100mmHg（2期或3期）,无糖尿病,有糖尿病,生活方式调整,生活方式调整药物治疗,无危险因素无心血管疾病或其他靶器官疾病,危险因素1项无心血管疾病或其他靶器官疾病（无糖尿病）,有心血管疾病或其他靶器官疾病或糖尿病,生活方式调整药物治疗,生活方式调整12个月,生活方式调整6个月,生活方式调整药物治疗,140/90mmHg,140/90mmHg,在生活方式调整的基础上增加药物治疗,在生活方式调整的基础上增加药物治疗,各类抗高血压药的临床应用,目前WHO和ISH推荐的抗高血压药有6种，即 利尿剂、受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和1受体阻断剂。其它抗高血压药由于副作用较多目前已较少应用，尤其不宜长期服用，如利血平（reserpine）、肼苯达嗪（hydralazine）、中枢性抗高血压药等。,1、利尿剂机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯。适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；合并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。,2、受体阻滞剂机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：1受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者；高交感活性高血压病人或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。,3、钙通道阻滞剂机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压、收缩期高血压；合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病；合并心脑肾血管并发症；合并哮喘心率慢的高血压。禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。,4、血管紧张素转换酶抑制剂机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病、蛋白尿的高血压患者。禁忌证：对此类药物过敏引起血管神经性水肿者；合并高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄、严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病。血肌酐超过 3mg 者慎用。,5、血管紧张素受体阻滞剂机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,高血压联合治疗的原理,干预多种机制 个体遗传差异 为什么要联合治疗？添加/补充药理作用 改善依从性 降低剂量 减少副作用,联合治疗的必要性,增加降压效果减少单一药物剂量中和代偿机制将副作用减至最小,联合治疗的优点,有效减少不和效应更好保护靶器官提高依从性安全改善费用效应关系,联合治疗的原则,药代动力学和药效学上可以互补避免联合应用降压原理相近的药物（ACEI和BB、ARB和BB）较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用减少及抵消不良副作用联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物简化治疗方法，尽可能降低费用,有效的药物联合应用 ACEI和ARB是今后有前途的搭档,利尿剂,B,ACEI or ARB,CCB,最有效,亦最佳,合理联合治疗 加强了对靶器官的保护,利尿剂,CCB,ACEI/ARB,ACEI/ARB消除利尿剂对RAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起的高钾发病率,ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水肿,有并发症和合并症的降压治疗,脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病合并稳定型心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和-受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。心力衰竭合并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。,慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。,顽固性高血压的治疗,概念： 使用包括一种利尿剂在内的3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。治疗原则：除外各种可能的高血压病因，寻找原因，然后针对具体病因进行治疗。,常见原因：,血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加和不依从治疗；在联合治疗方案中无利尿剂。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。,容量超负荷：水钠摄入过多；肾脏疾病所致的液体潴留；采用未包括利尿剂的联合用药或利尿剂治疗不充分。胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟。,十、高血压急症,概念：,指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压 130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。,治疗原则：,迅速降低血压；控制性降压：24小时内血压降低2025，48小时内血压不低于160/100mmHg，在随后的12周内再将血压逐步降至正常水平；合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物；避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。,降压药物选择与应用,硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即刻起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 地尔硫卓：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 拉贝洛尔：兼有受体阻滞作用的受体阻滞,几种常见高血压急症的处理原则,脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg。脑梗死：一般不做降压处理。急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg。急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。,高血压脑病 ：首选硝普钠，亦可二氮嗪、拉贝洛尔。近年来多推荐静脉滴注硝酸甘油以代替硝普钠用于各种危象。降压不宜过快，一小时内平均动脉压降低20%25 %或舒张压降至100mmHg为宜。急性主动脉夹层：应迅速降压，1530min内使收缩压降至100 120mmHg，平均动脉压降至80mmHg 。首选硝普钠静脉滴注，同时缓慢应用受体阻滞剂如艾司洛尔、美托洛尔或普萘洛尔，使心率降至60次分左右，亦可应用拉贝洛尔。,第二节 继发性高血压 （second