ABPA教学

莘县健民医院刘建民,变应性支气管肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA),变态反应性支气管肺曲菌病，是过敏性支气管真菌病中最常见和最有特征性的一种疾病。 1952年，英国首次报道。其致病曲霉以烟曲霉最常见，赫曲霉、稻曲霉、土曲霉偶可见到。 一些罕见的病原体，如青霉属，念珠菌属，弯孢霉属或长蠕孢菌可引起相同的综合征，更确切地应称为变应性支气管肺真菌病。,病因学和发病机制,主要为曲霉菌所致，其中尤以烟曲霉菌所致者最常见。（Aspergillus fumigatus,Af)；宿主的因素在发病中起重要作用，变应原来自生长于支气管腔中的真菌，其分泌物和不断脱落的抗原(菌丝)进入组织，引起肺及血嗜酸粒细胞增多；曲霉菌抗原与IgE致敏的肥大细胞发生特异性结合，释放介质，导致支气管痉挛；这种曲菌病为非侵入性；,病因学和发病机制,涉及型和型变态反应；免疫反应特点是强的多克隆抗体反应，弱的不典型细胞反应；Af孢子 中等大小段支气管粘液栓 释放抗原，致敏机体 免疫反应(特异性IgE和IgG等）+Af分泌的溶蛋白酶 肺浸润，组织损伤和中心性支气管扩张,流行病学,女性略高于男性(1.3:1)，诊断时平均年龄4513岁，56%患者在10岁前有哮喘；慢性哮喘和支气管扩张患者中患病率较高，711%；肺囊性纤维化患者中611%合并ABPA 提示气道炎症或粘液纤毛功能障碍可能促进本病发生,病理,支气管腔中生长有大量曲菌菌丝和稠厚的粘液；累及的肺泡内充满嗜酸性细胞。可出现支气管中心性肉芽肿，肉芽肿性间质性肺炎；支气管周围和肺泡间隔有浆细胞、淋巴细胞、单核细胞和大量嗜酸性细胞浸润。细支气管粘液腺和杯状细胞可增多，造成支气管壁毁坏；粘液嵌塞，晚期出现近端支气管扩张，肺不张纤维化可导致严重的不可逆性气道阻塞。,临床特点,急性期主要症状：喘息（96%）、咯血（85%）、粘脓痰（80%）、间歇低热（68%）、胸痛（55%）、痰内可含有淡棕色小颗粒或填塞物（54%）喘息症状较哮喘轻，66%患者出现慢性呼吸困难体征：呼吸延长和哮鸣，肺浸润部分可听到捻发音或湿罗音,实验室检查,痰：痰涂片可发现含有烟曲霉菌丝体小的淡黄色或淡棕色微粒或痰栓，粘液和嗜酸细胞，Curschmann螺旋物(粘液样管型)，Charcot-Leyden结晶(嗜酸性细胞颗粒形成的拉长的嗜酸性增多体)；痰培养可获得烟曲霉菌；外周血：血嗜酸性细胞常1000/l血清学检查：血清总IgE水平增高，大于正常两倍有诊断意义；存在烟曲霉的沉淀抗体；抗烟曲霉的特异性IgE和特异性IgG抗体明显升高，,皮肤试验,皮试包括皮肤点刺试验和皮内试验，组胺作为阳性对照，生理盐水为阴性对照。1520分钟后看结果。皮内试验以风团 5.0mm为阳性，点刺试验以风团 3.0mm为阳性；皮肤点刺试验敏感性稍差但安全性好。先进行皮肤点刺试验，若阴性再进行皮内试验，仍然阴性者则可排除ABPA。皮试阳性则应进一步作血清学检查；烟曲霉抗原皮肤试验可引起双相性阳性反应，即刻出现型反应(风块和潮红)，随后出现迟发性反应(红斑，水肿和长达68小时的触痛),影像学,连续胸部X线显示游走于肺叶的单发或多发斑片状密度增高影，表现为多形性，如条带状、环形、囊状圆形阴影等；上肺较下肺更易受累（23倍）肺CT显示中心型支气管扩张，受累的段及亚段呈囊状支扩，多见于近端气道，远端正常。病变远端的肺组织可有肺不张表现，或因侧支通气而出现过度充气征象。,肺功能,急性发作时：可逆的阻塞性通气障碍或限制性通气功能障碍晚期：不可逆限制性通气功能障碍或阻塞性通气障碍，弥散障碍,临床分期,（1）急性期:主要特点为典型哮喘症状,X线检查见肺部浸润影，外周血嗜酸粒细胞增多,血清总IgE水平显著升高,IgE-Af和IgG-Af阳性。（2）缓解期:患者的哮喘症状多数仅靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素即可控制，至少6个月肺部未再出现浸润影，无嗜酸粒细胞增多,血清IgE水平降低但未恢复正常,血清IgE-Af和IgG-Af无明显升高或轻度升高。（3）复发加重期:在缓解期后又出现如第一期的症状，肺部出现新的浸润影，IgE水平较缓解期升高2倍以上。,临床分期,（4）激素依赖哮喘期:此期患者必须依靠口服激素来控制哮喘症状，即使症状缓解也难以停药。X线胸片表现呈多样性,通常伴有中心型支气管扩张，血清IgE水平正常或显著升高，但血清IgE-Af和IgG-Af水平多升高。（5）纤维化期:反复发作引起肺间质纤维化，从而导致不可逆的阻塞性和限制性通气功能障碍，并出现CO弥散量减少。患者可出现发绀、低氧血症，如患者一秒钟用力呼气容积已0.8L，则提示预后极差，多因呼吸衰竭死亡。此期血清学检查可有或缺乏活动期表现。,与真菌致敏的严重哮喘区别,真菌孢子作为变应原吸入后可使哮喘发作，或导致慢性持续性哮喘，称为真菌致敏的严重哮喘(severe asthma with fungalsensitisation，SAFS)。SAFS与ABPA的临床表现与实验室检查有相似之处，如烟曲霉诱发的哮喘病例中，10的患者血清烟曲霉变应原可呈阳性反应。但两者又有许多不同，如SAFS没有肺部浸润病灶和中央型支气管扩张特征等。目前尚不清楚SAFS与ABPA的关系。,诊断标准,1、支气管哮喘； 2、存在或以前曾有肺部浸润； 3、中心性支气管扩张； 4、外周血嗜酸性细胞增多（1000/mm3）； 5、烟曲霉变应原速发性皮肤试验阳性； 6、烟曲霉变应原沉淀抗体阳性； 7、血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高； 8、血清总IgE浓度增高（1000ng/ml）。 满足其中7项诊断标准则可确诊。如满足其中6项则诊断可能性很大,上述第6、7、8条指标阳性则可定为ABPA的血清学诊断。,治疗,因烟曲霉无处不在，较难避免。用激素治疗可抑制变态反应及有助肺侵润吸收；发作期治疗剂量：强的松0.5mg/(kgd)；2周后改为隔天给药，持续23月。减量根据临床症状、X线表现和总IgE水平酌定。通常要求经过治疗总IgE水平降低35%以上，吸入皮质激素维持治疗：倍氯米松1000-1500ug/d，布地奈德1600ug/d；抗真菌治疗：伊曲康唑，两性霉素B雾化;忌用烟曲霉提取物作脱敏治疗，因为它会产生局部不良反应及可使症状加重。,预后,血清总IgE水平持续下降是治疗有效和愈后良好的标志，若总IgE水平无下降，多提示复发，激素应加量；合并顽固细菌感染,肺纤维化等;需经常性随访肺功能和胸部X线;该病在无明显症状时也会进行性发展,因此，及时而有效的诊断治疗非常重要。,谢 谢 ！,2011-08-02,鉴别诊断,哮喘感染性肺炎过敏性肺炎肺结核肺癌,患者，男性，53岁，因喘息、咳嗽、咳痰4年，加重伴发热4月，于2003-6-9入院。 患者1999-3出现咳嗽、咳痰、喘息症状，外院先后行6次支气管镜，无特殊阳性发现，据影象学考虑为“小细胞肺癌”， 在无明确病理诊断情况下行化疗9次（其中有两次含强地松20mg），钴60放疗12次，胸片及胸部CT提示：右上肺阴影消失，此后至2003-2复查胸片均正常。,病例摘要,2003年2月中旬无明显诱因出现午后低热，伴喘息、气短、呼吸困难不能平卧，重时可闻及喉部喘鸣音，并出现咳嗽，咳淡绿色脓痰，抗感染治疗效不佳，症状可自行好转或加重。外院曾先后拟诊为：“肺结核”和“肺癌”，均因证据不足，未予明确诊断及治疗。查体：双肺偶闻及干湿罗音。,辅助检查（一）,外周血嗜酸细胞20.0-13.6%；血涂片：嗜酸细胞21%；肺功能：阻塞性通气功能障碍，弥散功能基本正常，可逆试验无改善；过敏原试验：多价真菌+、多价真菌+、棕麻、互隔交链孢+、枝孢芽枝菌+、烟曲霉+；特异性Ig