外科入院记录示例.doc

外科入院记录示例 外科入院记录示例入入院记录姓名王出生地省市性别女职业工人年龄42岁入院日期xx.3.10900民族汉族记录日期xx.3.10930婚姻已婚病史陈述者患者本人及家属主诉大便习惯改变半年，伴大便带血1月余。 现病史患者半年前无明显诱因出现大便次数增多，56次/日，以软便和稀便交替出现，排便不尽感，未诊治；后患者大便出现变扁变细，便前肛门有下坠感；近1月来出现大便带血，为鲜血，附着于大便表面，并伴有少量黏液。 无恶心、呕吐、泛酸、嗳气；无腹痛、腹胀；无头晕、乏力、心慌；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。 入我院就诊，行肠镜（xx年3月9日）并病理检查示“直肠腺癌”，今为进一步诊治以“直肠癌”收入院。 患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重减轻约5Kg。 既往史否认乙肝、结核等重大传染病史及其密切接触史。 否认高血压、糖尿病及冠心病病史。 否认手术外伤史。 否认药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。 个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。 月经及婚育史月经规律，15xx.3.4，月经量中等，无明显痛经。 26岁结婚，育有2子，配偶及孩子均体健。 家族史父母健在，无兄弟姐妹，否认家族中类似病史及重大遗传病史记载。 体体格检查T36.6P78次/分R19次/分Bp125/80mmHg中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。 全身皮肤粘膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳鼻未见畸形，口唇无紫绀，扁桃体无肿大及化脓。 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。 胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。 心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部见专科情况。 脊柱四肢无畸形，活动正常。 肛门、外生殖器外观无异常。 腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 专科查体腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，腹部无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及明显包块。 腹部扣诊呈鼓音，移动性浊音阴性，震水音阴性，Murphy征阴性，肠鸣音23次/分，未闻及血管杂音。 膝胸卧位直肠指诊肛周皮肤色泽正常，无脓血黏液等，未见明显肛裂及痔核，进指后括约肌紧张度正常，无明显触痛，进指约7cm于直肠102点位置可触及质硬肿块，表面凹凸不平，活动度差，肿块上缘触诊不清，退指后指套有少许鲜血。 辅助检查xx.3.8血RT（医院，编号010）WBC6.21109/L，RBC:4.451012/L，PLT255109/L；xx.3.8大便常规（医院，编号222）黄色软便，潜血；xx.3.8肿瘤标志物（医院，编号325）CEA21ng/ml；CA19956u/ml；xx.3.8腹部B超（医院，编号456）肝、胆、胰、脾未见明显异常；xx.3.9盆腔CT（医院，编号0213）直肠壁局部增后，肠周界限清楚；xx.3.9纤维结肠镜（医院，编号3562）进镜90cm达回盲部，回盲瓣及阑尾开口未见异常，退镜，距肛门8-12cm直肠见一肿物，占据1/3管腔，表面糜烂