餐饮服务许可申请材料接收单.doc

餐饮服务许可申请材料接收单（ ）第 号申请人（单位）: 地 址： 法定代表人（负责人） 职务： 邮政编码： 联系方式： 申请人（非单位）姓名： 性别： 身份证号： 地址： 邮政编码： 委托代理人： 联系方式： 接受方式： 来人 来函 网络 其他：申请项目： 所附资料：1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所选址符合要求声明；6.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；7.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；8.保证食品安全的规章制度；9.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；10.生活饮用水安全检测报告或声明；11.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；12. 非被限定人员的说明材料；13.关键环节食品加工规程；14.食品安全突发事件应急处置预案；15.与实际产品内容相符合的标识说明样张；16.与规模相适应的配送设备设施；17.委托代理人的身份证复印件及委托书；18.国家食品药品监督管理局或者省食品药品监督管理局规定的其他材料。19.其它材料（注明）：申请人签名: 经办人签名：年 月 日 年 月 日 注：以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内告知需要补正的全部内容。逾期不告知,自收到申请材料之日起即受理。 备注：本接收单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 国家食品药品监督管理局制餐饮服务许可申请受理决定书（ ）第 号 ：你单位关于 餐饮服务许可 的申请，本机关已收悉。根据行政许可法第三十二条第一款第（五）项及有关法律、法规规定，决定予以受理。本机关将于 年 月 日前做出是否准予行政许可的决定。签收: （公章）年 月 日 年 月 日备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。国家食品药品监督管理局制餐饮服务许可申请受理决定书（ ）第 号 ：你单位关于 餐饮服务许可 的申请，本机关已收悉。根据行政许可法第三十二条第一款第（五）项及有关法律、法规规定，决定予以受理。本机关将于 年 月 日前做出是否准予行政许可的决定。签收: （公章）年 月 日 年 月 日备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。国家食品药品监督管理局制山 东 省 餐 饮 服 务 许 可 证 申 请 书 申 请 人： 申请日期： 山东省食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政管理部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、附申报资料：（一）名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件，非经营性单位提供法定设立证明）；（二）法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； （三）符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料；（四）餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况；（五）餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；（六）餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明（应当标明用途、面积、尺寸、比例、人流、物流、设备设施位置等）；（七）符合山东省餐饮服务许可管理办法实施细则第八条规定的食品安全规章制度；（八）符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺；（九）生活饮用水安全检测报告（不能提供安全检测报告的，需提交生活饮用水安全卫生的其他证明材料，如使用城市管网水证明）；（十）不属于餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条规定的被限定人员的说明材料；（十一）属委托办理的，提供委托代理人的资格证明，包括法定代表人（负责人或者业主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）；（十二）设区的市级餐饮服务食品安全监管部门规定的其他材料。申请人 地址泰 经济性质 固定资产(万元)电话 传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；含熟食卤味；其他： 序号名称数量位置备注1234567食品安全设施：保 证 申 明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签章）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 专（兼）职食品安全管理岗位及人员情况申明 本餐饮单位成立由法定代表人（负责人）、管理负责人、采购负责人、食品安全管理员、厨师人员等组成的食品安全管理领导小组，负责按照食品安全法等法律法规规章的要求，建立健全本单位食品安全管理机制，部属落实各项管理措施。对本单位餐饮服务食品安全负全部责任，且全部不属于餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条规定的被限定人员。食品安全管理领导小组人员名单姓 名性 别年 龄学 历工 作 岗 位在领导小组中担任申请人（签章）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 行政机关审批许可项目：（公章） 年 月 日 发证日期： 年 月 日许可证编号：鲁餐证字 有效期限： 年 月 日至 年 月 日餐饮服务场所选址符合要求声明我单位（地处）位于 ，负责人： ,邮编：271000，按照餐饮服务许可管理办法和餐饮服务许可审查规范的规定，我单位餐饮服务经营活动场所选址距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源25m以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响之外，符合餐饮服务许可的相关要求。特此声明。 单位名称（盖章）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日餐饮业环境保护责任承诺书保护生态环境，改善生活环境，做好节能减排，保障人体健康，构建环境友好型社会，是餐饮服务企业都义不容辞的责任和义务。作为饮食服务业节能减排责任主体，本单位深知：做好环境污染防治工作，减少污染物排放关系到社会稳定、人民群众安居乐业，关系到经济社会全面协调可持续发展，本着对社会和人民群众负责的精神，本单位将通过一切行之有效的管理手段，切实做好环境保护工作，并郑重承诺：1、严格遵守食品安全法、水污染防治法、大气污染防治法、固体废物污染环境防治法、环境噪声污染防治法等法律法规规定，建立健全本单位环保组织及管理制度，对本单位的环境保护工作负全面责任。2、本饮食服务经营场所适合用作饮食服务用途，具备专用烟道，并具备环保设施的安装条件；油烟排放口朝向已避开易受影响的建筑物。3、完善本单位污染治理设施并保证治理设施运转正常，定期清理隔油隔渣池和油烟净化器等设备，确保废水经隔油、残渣过滤达标排放。4、保证本单位燃烧设备使用燃油、燃气等清洁燃料（天然气、煤气、液化气、电），油烟经油烟净化器处理后高空排放，不向下水道排放油烟等废气。5、保证本单位厨房产生的泔脚、废油脂等固体废物送具有处理能力和资质的单位处理并签订回收协议书，做好废油脂处理台帐，并报食品药品监管部门备案，决不将残渣废油直接排入水体或城市排水管网。6、合理布局，保证本单位音响、风机等产生噪声的设备达标排放。7、保证本单位不使用难以降解的一次性发泡塑料餐具，杜绝白色污染。8、自觉接受社会和舆论的监督，主动接受有关部门对本单位的监督检查，不断提高法律意识和诚信意识，做到合法经营、诚信经营。承诺单位（盖章）： 负 责 人（签名）：年 月 日生活饮用水安全承诺泰安市岱岳区食品药品监督管理局：本人系 法定代表人（负责人），我承诺:一、严格遵守国家和有关部门生活饮用水卫生安全法律、法规之规定，增强企业法人第一责任人意识；二、严格执行生活饮用水卫生规范和生活饮用水卫生标准，保障生活饮用水安全； 三、严格落实水质风险报告制度，发现异常情况及时报告主管部门和环保、卫生部门； 四、本单位使用水源为（1）城市管网自来水、（2）自备水、（3）其他（请列明） （非城市管网自来水者附水质检测报告）；五、定期清洗和消毒用水、储水设施，保证饮水用具清洁卫生确保饮用水安全。 承诺单位（盖章）： 负 责 人（签名）：年 月 日非被限定人员声明泰安市食品药品监督管理局岱岳区分局：申请人 身份证号码 ，不属于餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条规定的在1年或3年内不得再次申请餐饮服务许可证的情形。我单位无违反食品安全法规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的行为。特此声明！餐饮安全责任人信息姓 名性 别学 历类别身份证号联系电话法人（负责人或业主）分管餐饮安全责任人餐饮安全管理员单位名称（盖章）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日食品安全管理岗位及人员证明泰安市岱岳区食品药品监督管理局：兹证明 系我单位食品安全管理岗位工作人员，专职、兼职食品安全管理岗位，具体负责食品安全工作，特此证明。 单位名称（盖章）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日餐饮服务食品安全管理制度目录我单位已经按照食品安全法、餐饮服务许可管理办法和山东省实施细则的相关要求建立健全了保证食品安全的规章制度，做到张贴上墙并按照制度要求落实各项工作。餐饮服务食品安全管理制度目录：一、从业人员健康管理制度；二、从业人员个人卫生管理制度；三、食品进货查验记录管理制度；四、食品贮存管理制度；五、粗加工切配餐饮安全管理制度；六、烹调加工餐饮安全管理制度；七、餐饮具清洗消毒保洁管理制度；八、餐厅食品安全管理制度；九、食品安全检查管理制度；十、食品添加剂管理制度；十一、其它（按实际填写）：单位名称（盖章）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日餐 饮 服 务 食 品 安 全承 诺 书一、认真执行食品安全法，切实保障消费者的饮食安全。二、依法取得餐饮服务许可证，承担食品安全主体责任。三、落实食品安全管理制度，配备专兼职食品安全管理人员。四、组织从业人员健康查体和培训教育，保持良好个人卫生。五、采购食品原料做到索证索票，坚持进货查验并如实记录。六、严格执行餐饮安全操作规范，做好关键环节的质量控制。七、规范食用油脂和添加剂管理使用，杜绝添加非食用物质。八、加强餐饮具的清洗消毒与保洁，提供安全合格的餐饮具。九、及时报告和处置食品安全事故，配合相关部门开展调查。十、保持加工经营场所整洁卫生，营造良好的餐饮服务环境。 承诺单位（盖章）： 负 责 人（签名）：年 月 日餐 饮 服 务 食 品 安 全承 诺 书一、认真执行食品安全法，切实保障消费者的饮食安全。二、依法取得餐饮服务许可证，承担食品安全主体责任。三、落实食品安全管理制度，配备专兼职食品安全管理人员。四、组织从业人员健康查体和培训教育，保持良好个人卫生。五、采购食品原料做到索证索票，坚持进货查验并如实记录。六、严格执行餐饮安全操作规范，做好关键环节的质量控制。七、规范食用油脂和添加剂管理使用，杜绝添加非食用物质。八、加强餐饮具的清洗消毒与保洁，提供安全合格的餐饮具。九、及时报告和处置食品安全事故，配合相关部门开展调查。十、保持加工经营场所整洁卫生，营造良好的餐饮服务环境。 承诺单位（盖章）： 负 责 人（签名）：年 月 日法定代表人（负责人或者业主）的身份证明复印件从业人员健康体检合格证明复印件食品安全事故应急处置预案为规范食物安全事故应急处置工作，及时高效、合理有序地处理食品安全事故，把损失减少到最小，根据中华人民共和国突发事件应对法、中华人民共和国食品安全法、国家重大食品安全事故应急预案、和餐饮服务食品安全监督管理办法等法律法规和规章要求，结合本单位的实际情况，制定本预案。一、领导小组成立食品安全事故应急处置领导小组，负责本单位食品安全事故应急处置工作。组 长： 副组长： 组 员： 二、应急处置程序（一）及时报告发生食品安全事故后，有关人员立即向食品安全事故应急处置领导小组报告；立即停止生产经营活动，封存导致或者可能导致食品安全事故的食品及其原料、工具及用具、设备设施和现场。自事故发生之时起2小时内向所在地县级人民政府卫生部门（联系电话：）和食品药品监督管理部门（联系电话：）报告，报告内容有：发生食品安全事故的单位、地址、时间、中毒人数及死亡人数，主要临床表现，可能引起中毒的食物等。并按照相关监管部门的要求采取控制措施。（二）立即抢救在第一时间组织人员，立即将中毒者送医院(120)抢救。（三）保护现场发生食物中毒后，在向有关部门报