SCAP病案讨论PPT课件.ppt

刻不容缓 重症社区获得性肺炎的诊断和治疗 四川大学华西医院中西医结合科 1 感染性疾病始终是人类健康面临的一大挑战 HarrisonPrinciplesofInternalMedicine16thEdition 2 临床医师在感染领域面临着严峻的挑战 在传统的感染病尚未完全控制的同时 新的感染病和病原体仍在不断涌现在抗感染化疗药不断增加的同时 许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速增加感染 微生物 抗生素的学科进展迅猛 但临床缺乏足够认识药物选择错误导致药费增加 治疗失败的现象屡屡发生 3 Clicktoaddtitle CompetitorsYoumaywanttoallocateoneslidepercompetitorStrengthsYourstrengthsrelativetocompetitorsWeaknessesYourweaknessesrelativetocompetitor 知己 知彼 知器 知己知彼 百战不殆 孙子 谋攻篇 工欲善其事 必先利其器 论语 魏灵公 君子慎始 差之毫厘 谬以千里 礼记 4 彭某 女 18岁5月咳嗽3 天 发热 气紧1 天入院时间 2012 2 12 10 55刺激性咳嗽 无痰发热 体温38 5 静息状态下气促 病史摘要 5 双下肺散在湿鸣 T36 9 P89次 分R25次 分BP112 76mmHg RBC4 12 1012 LPLT134 109 LWBC2 18 109 LN77 HCT0 38L L ALT12IU LAST19IU LALB45 7g LBUN6 90mmol LGLU8 71mmol L PH7 368PCO236 3mmHgPO244mmHg 血浆乳酸4 9mmol LPT13 9秒INR1 24 入院时2 12 10 55 6 胸部CT2012 2 14 双肺多发斑片 实变及模糊结节影 双肺上叶及右肺中叶为著 7 胸部CT 双肺多发斑片 实变及模糊结节影 双肺上叶及右肺中叶为著 8 胸部CT 双肺多发斑片 实变及模糊结节影 双肺上叶及右肺中叶为著 9 胸部CT 双肺多发斑片 实变及模糊结节影 双肺上叶及右肺中叶为著 10 胸部CT 双肺多发斑片 实变及模糊结节影 双肺上叶及右肺中叶为著 11 胸部CT 双肺多发斑片 实变及模糊结节影 双肺上叶及右肺中叶为著 12 胸部CT 双肺多发斑片 实变及模糊结节影 双肺上叶及右肺中叶为著 13 胸部CT 双肺多发斑片 实变及模糊结节影 双肺上叶及右肺中叶为著 14 入院诊断 重症社区获得性肺炎严重脓毒症 15 肺炎患病环境分类 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎 Community acquiredpneumonia CAP 医疗护理相关性肺炎 Hospital acquiredpneumonia HAP 是指患者在入院时未处于感染潜伏期 而于入院48h后发生的肺炎 入院时不需要气管插管 呼吸机相关性肺炎 16 社区获得性肺炎 community acquiredpneumonia CAP 临床诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛发热肺实变体征和 或 闻及湿性哕音WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴细胞核左移胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 17 社区获得性肺炎 community acquiredpneumonia CAP 病情严重程度的评价 2006年中华医学会呼吸病分会标准PSI pneumoniaseverityindex 评分CURB 65评分 18 社区获得性肺炎 community acquiredpneumonia CAP 病情严重程度的评价 2006年中华医学会呼吸病分会标准 意识障碍呼吸频率 30次 minPaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需行机械通气治疗动脉收缩压 90mmHg并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累 或人院48h内病变扩大 50 少尿 尿量 20ml h或 80ml 4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗 19 社区获得性肺炎 community acquiredpneumonia CAP 病情严重程度的评价 PSI pneumoniaseverityindex 评分 第 级0分第 级1 70分第 级71 90分第 级91 130分第 级 130分 门诊治疗 门诊或短期住院治疗 住院治疗 ICU治疗 低度危险 中度危险 高度危险 20 PSI评分 患者特点判定分数患者特点判定分数人口学因素实验室检查年龄 男岁数动脉血PH值10 7umol L 20在护理单元居住 10钠13 9mmol L 10肝脏疾病 20红细胞压积30次 min 20收缩压 90mmHg 20体温 40 或 35 15脉搏 125次 min 10 21 社区获得性肺炎 community acquiredpneumonia CAP 病情严重程度的评价 CURB 65评分 C confusion 精神症状 新出现的精神症状 简化精神测试评分 8 U Urea 尿素 7mmol LR respiratoryrate 呼吸频率 30次 minB bloodpressure 血压 收缩压 90mmHg和 或舒张压 60mmHg 22 脓毒症 sepsis 全身炎症反应综合征 SIRS 体温 38 或90次 min呼吸频率 20次 min或PaCO212 109 L或0 01 脓毒症 感染 SIRS 23 脓毒症 sepsis 器官灌注不足血乳酸水平增加少尿外周循环障碍意识状态急性改变 严重脓毒症 感染 器官血流灌注不足或功能障碍 24 抗感染治疗决策选用哪一类抗感染药物 是细菌 真菌或其他病原体感染 细菌 真菌 G 菌 G 菌 酵母菌 曲霉 25 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 病原学诊断 如果留取培养不影响抗生素的使用 应在使用抗生素前留取合格的标本送培养 最好为定量培养对可能存在感染的部位推荐及时进行影像学检查 26 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 抗生素治疗 应尽早经静脉输入抗生素治疗 最好在诊断脓毒症休克和严重脓毒症1小时内进行在选择抗生素时 建议首选能够快速输入的抗生素初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种药物 能够覆盖所有可能病原体 并具有一定的穿透力而在感染部位中达到足够的药物浓度 27 抗感染治疗决策用哪一类抗菌药物 是什么细菌或真菌引起的感染 阳性菌或阴性菌感染 阳性菌感染危险因素混合感染 敏感菌或耐药菌感染 念珠菌或曲霉感染 高龄意识障碍住院时间 5天抗G 菌治疗过程中病情反复 药物的选择作用 感染中毒症状重伴WBC 血小板减少 28 中国细菌耐药监测网 构成比 G 菌是最常见的感染致病菌 中国感染与化疗杂志2006 6 5 2008 8 1 2008 8 5 2009 9 5 2010 10 5 29 革兰阴性菌检出率 检出率 30 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议 中华结核和呼吸杂志 2006 29 10 31 感染可能的病原菌细菌 G 菌 G 菌 头孢哌酮舒巴坦3givgttQ8h 32 有关治疗的思考 青壮年 无基础疾病患者感染可能的病原菌以阳性菌多见重症肺炎 影像学倾向呈坏死性肺炎表现白细胞减少原因病原学检查的实施 血培养 咽拭子或痰涂片呼吸衰竭的处理血浆乳酸升高病情变化的观察 33 2 13 2 30气紧明显PH7 362PCO231 9mmHgPO231mmHg面罩吸氧补液 生理盐水500ml 10 NaCl20ml 患者病情加重 34 双下肺散在湿鸣 T39 3 P130次 分R36次 分BP80 55mmHg RBC4 14 1012 LPLT58 109 LWBC0 43 109 LN48 8 HCT0 37L L ALT25IU LAST56IU LALB30 1g LBUN5 49mmol LGLU4 09mmol L PH7 326PCO235 8mmHgPO236mmHg 入院后22h2 13 9 00 22h小便量200ml 神志模糊 意识障碍呼吸频率 30次 minPaO2 60mmHg动脉收缩压 90mmHg并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累少尿 尿量 20ml h中华医学会7条 精神状态改变 20呼吸频率 30次 min 20收缩压 90mmHg 20脉搏 125次 min 10动脉血PH值 7 35 30动脉血氧分压 60mmHg 10年龄 8PSI118分 35 修正诊断 重症社区获得性肺炎脓毒症诱发的低血压 脓毒症休克 36 诊断和治疗 感染可能的病原菌 青年女性 既往无基础疾病 过去3个月没有使用抗菌药物病情进展快 迅速出现多器官功能衰竭全身中毒症状重并伴感染性休克白细胞及血小板计数降低影像学示双肺多发密度增高影 耐甲氧西林葡萄球菌菌株分离率 中国细菌耐药监测网 四川大学华西医院 分离率 分离率 37 针对感染的诊断和治疗 血培养G试验痰培养万古霉素1 0静脉滴注Q12h继续使用头孢哌酮 舒巴坦3 0静脉滴注Q8h严重粒细胞缺乏患者 抗真菌治疗的必要性 诊断和治疗 38 针对呼吸衰竭的治疗针对低血压的治疗 气管插管 有创呼吸机辅助呼吸 Fi02 100 患者氧合状态无改善 氧饱和度波动在70 80 气管插管处吸出多量红色分泌物 诊断和治疗 右锁骨下静脉置管监测中心静脉压液体复苏CVP未达标 机械通气患者12cmH2O 血管升压药 去甲肾上腺素 39 转科诊断 重症社区获得性肺炎脓毒症休克 40 受PVL MRSA感染死亡的英国士兵坎贝尔 英国皇家海军陆战队新兵18岁感染发作后48小时死亡 PVL MASR毒力强繁殖速度惊人 能在24小时内繁殖成1700万个 41 受MRSA感染死亡的美国高中生阿什顿 邦兹 美国弗吉尼亚州高中生17岁发病至死亡13天21所学校停课 42 胸部平片2012 2 14 右肺及左肺中下野大片实变影 多系感染心影显示不清 双侧胸腔积液 右侧为主 43 胸部平片2012 2 15 右肺及左肺中下野大片实变影 多系感染心影显示不清 双侧胸腔积液 气管内见插管 44 直接或间接获得病原体是确诊感染性疾病的重要依据 一般检查的基本要求 收集标本 转运 接收 初报告 培养分离 鉴定 进一