BIPAP的临床应用

,青岛大学附属医院（黄岛）重症医学科 邢金燕,BIPAP的临床应用,目录,传统控制通气（容控/压控）自主呼吸的重要性双水平正压通气BIPAP模式BIPAP的设置BIAPAP的临床应用BIPAP与BiPAP,传统控制通气（容控/压控）自主呼吸的重要性双水平正压通气BIPAP模式BIPAP的设置BIAPAP的临床应用BIPAP与BiPAP,传统的容量控制通气模式,按照固定的流速输送设定的潮气量,阀门关闭情况如图在平台期送气阀和呼气阀关闭,不允许有自主呼吸存在,传统容量控制通气模式的人机对抗,在送气相 病人吸气固定流速不能满足病人需要病人需额外作功吸气较高的流速也有可能形成较高峰压假如平台期 病人吸气送气阀和呼气阀关闭,病人不能吸气和呼气得不到额外的气流病人会较紧张,时间,过多的吸气负压会形成负压性肺水肿,传统容量控制通气模式的人机对抗,在送气相呼气病人呼气会引起压力上升较高的压力易引起压力伤频繁的压力报警病人烦躁固定的吸气时间设定不合适也会引起病人在送气阶段呼气,传统压力控制通气模式的人机对抗,能满足病人在送气相吸气在送气相中呼气或咳嗽呼气阀关闭,无额外的压力释放频繁的高峰压出现易病人烦躁仍有人机对抗存在,控制通气和自主呼吸不能有效的配合,人机对抗咳嗽可中断通气,病人不能吸气或呼气,病人能吸气，但不能呼气。压力增加,镇静剂.病人自主呼吸受抑制,VCV,PCV,传统控制通气模式的缺陷人机对抗,呆板的阀门设计无法解决人机对抗问题固定的流量与病人的流量和容量需求不同步自主呼吸对于关闭的阀门是一种无效的抗争频繁的人机对抗不能很好通气,传统控制通气（容控/压控）自主呼吸的重要性双水平正压通气BIPAP模式BIPAP的设置BIAPAP的临床应用BIPAP与BiPAP,通气/血流更接近病人生理由于塌陷肺的复张而减少分流的发生胸腔负压的改善，更好的静脉回流呼吸肌得到锻炼，减少呼吸肌萎缩的发生,自主呼吸的重要性,自主呼吸和控制通气,Personal communication by J. Rathgeber,自主呼吸病人,以膈肌运动为主,肺下部通气多,符合生理情况,镇静后控制通气病人,膈肌麻痹,肺上部通气多,不符合生理,混合性的通气模式,自主呼吸,机械通气,两种机制共同作用,传统控制通气（容控/压控）自主呼吸的重要性双水平正压通气BIPAP模式BIPAP的设置BIAPAP的临床应用BIPAP与BiPAP,双水平正压通气模式( BIPAP ),90年代由德尔格公司在全球首先发明使用,BIPAP-全新的通气理念即开放的通气模式,BIPAP通气模式由压力控制模式发展而来在压力控制通气时,病人可以在高压、低压全程独立自主呼吸.克服了传统PCV的不足,带来更多优势更好的改善肺复张更好的改善通气/血流比更好的改善氧分压人机配合更好,BIPAP（定压通气和CPAP通气的结合）,保留了PCV压力控制的优势,结合了CPAP保留自主呼吸的特点,保证自由呼吸的定压通气,弹性时间控制的压力支持通气,触发2,触发1,触发窗1,触发窗2,患者依赖性的吸气和呼气,弹性时间控制,BIPAP的双重触发机制,尽管实际的某一水平的CPAP时间会在给定的范围内有所变动，但呼吸频率可恒定不变弹性时间控制触发窗：成人模式5秒；小儿模式1.5秒若呼气时间短于5秒或1.5秒，触发窗覆盖整个呼气时间在Pinsp水平，触发窗是Tinsp 的1/4,自由自在的呼吸,BIPAP全程支持病人的自主呼吸,开放通气作用机制：主动呼气阀,呼气阀关闭,呼气阀可控,“开放系统” :主动呼气阀,“开放系统” :任何时候的自由呼吸,自主呼吸减少镇静较高的呼吸驱动减少肺不张更低通气压力改善自主呼吸,BIPAP开放通气带来的积极效果,自由地自主呼吸,成功治疗,BIPAP万能通气模式,机械通气,自主呼吸,根据机械通气和自主呼吸所占比例不同进行划分,循序渐进的通气策略,传统通气,BIPAP通气,传统控制通气（容控/压控）自主呼吸的重要性双水平正压通气BIPAP模式BIPAP的设置BIAPAP的临床应用BIPAP与BiPAP,BIPAP的参数,设置Phigh 、Plow, Thigh、Tlow。Phigh 和Plow的差值决定病人潮气量.Thigh决定吸气时间Thigh和Tlow一起决定呼吸周期和频率,Drger呼吸机中的实际设置,类似传统习惯的模式设置上手快设置参数：Pinsp= Phigh PEEP= PlowTinsp= Thighf(决定Tlow),吸气低压（或PEEP）一般设置为 0.49kpa(5mbar) （可根据氧合并结合血流动力学调整） Phigh选择依据患者肺的顺应性-流速曲线在Plow上1.17-1.56KPa (12-16mbar)基础上升高或降低Phigh以增加或减小VT压力支持为吸气低压上调0.490.98kpa (5-10mbar),直接设置BIPAP参数,由容量控制模式转为BIPAP参数设置,Phigh与Plow差决定VT；Thigh与Tlow决定f； 如何兼顾改善通气与氧合的策略。 以通气、氧合参数为目标，结合EtCO2、SpO2、HR、Bp变化整体评价 要依据血气分析调节参数。 增加平均气道压是改善氧合衰竭的重要方法，从而使功能残气量增加，也增加了气体交换区域 实施肺保护策略，Phigh一般30mbar（偶达35mbar）,BIPAP参数调节原则,传统控制通气（容控/压控）自主呼吸的重要性双水平正压通气BIPAP模式BIPAP的设置BIAPAP的临床应用BIPAP与BiPAP,应用BIPAP提高通气量 (通气障碍),增加高压相压力,增加吸呼频率,应用BIPAP改善氧合 (氧合障碍),增加高压相压力和PEEP,增加高压相时间,上两种方法可使平均气道压增加而增加功能残气量,BIPAP-APRV (气道压力释放通气),应用,结果,小通气量,僵硬肺,自主呼吸使萎陷肺泡易于复张,改善氧合 改善通气,BIPAP脱机程序,将吸氧浓度降至50%以下,频率逐渐下降，Phigh和Plow的差值逐渐减小,Plow到5mbar左右，Ps 5mbar左右,撤机指征： 达到撤机条件：除临床情况稳定等以外， 一般FiO2 1:4，其Thigh为2秒，PS在Plow上5 mbar，有的患者需Phigh=Plow。,撤机失败： 在低辅助通气时患者出现呼吸窘迫、出汗、心率增快，通气机出现f 明显增快，VT降低，P0.1增高，SpO290%时，即为已出现呼吸肌疲劳，应重新考虑实施撤机过程。,BIPAP临床撤机总结,目录,传统控制通气（容控/压控）自主呼吸的重要性双水平正压通气BIPAP模式BIPAP的设置BIAPAP的临床应用BIPAP与BiPAP,Q：BiPAP vs BIPAP ?,定义：BiPAP：是美国伟康公司(Resp ironicsL td. Co)在20世纪90年代初率先应用于无创正压通气的一种通气方式,英文为BiLevel Positive Airway Pressure,中文应译为双水平气道内正压,实际上就是压力支持通气( PSV) +呼气末正压( PEEP)或吸气相气道正压( IPAP) +呼气相气道正压(EPAP) 。BIPAP ( biphasic positive airway pressure)：中文翻译为双相气道正压,是德国Draeger公司于1988年提出的一种机械通气概念,是一种时间切换压力控制的机械通气模式。,BiPAP,BiPAP相当于PEEP/CPAP+PSVIPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure）吸气相正压相当于气道峰压PIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）呼气末正压相当于呼气末正压PEEP抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减