极低出生体重儿的临床问题

极低出生体重儿（VLBWI）的临床问题,中国医科大学附二院新生儿科韩玉昆教授,概况,定义：出生体重1500g 胎龄32周发生率：占新生儿的1%-1.2% 占NICU住院患儿的1/3-1/2 国内发生率为0.42%-1.0%存活率：国外90%以上，国内70-80% （新生儿期存活率）,生后一周内的护理,保温：伺服式双壁暖箱，箱温可达38 （外加热），尽快使体温升至35 以上。氧疗：防止低氧和高氧 头罩吸氧 FiO2 0.3-0.5 维持PSO2 85%-95% 氧饱和度对监护高氧血症不敏感， SO2 不超过97%,生后一周内的护理（续）,喂养：生后12小时左右开始，每次奶量以 1-2ml起，逐渐增加。 鼻饲胃管喂养 胃内容残留 12指肠喂养，顶端不带金属头，依靠体位逐渐引入，较安全，每次奶量增至20ml左右时，改为胃管喂养。 喂母乳或早产儿配方奶,呼吸暂停,定义：呼吸停止20秒，出现青紫，心率 100/分； 呼吸停止60秒窒息； 5分钟心跳呼吸 骤停分类1.原发性呼吸暂停：呼吸中枢调节功能不完善，生后2-3天内发生，80%VLBWI有呼吸暂停。诱因：低、高体温，奶汁返流，气管受压。2.继发性呼吸暂停： 肺性呼吸暂停：肺炎、MAS、RDS等 脑性呼吸暂停：HIE、ICH、化脑等 代谢紊乱所致：低血糖、低血钙、高胆、低血钠、高血钠,原发性呼吸暂停的处理,呼吸暂停监护对身体某部位给予物理刺激药物治疗：氨茶硷、咖啡因机械通气呼吸支持,继发性呼吸暂停的处理,积极治疗原发病呼吸暂停监护药物：氨茶硷有时效果不明显，可考虑 用钠洛酮治疗,临床问题之一 贫血,诊断指标： 生后2周内 静脉血Hb 130g/L 末梢血Hb 145g/L 2周后 Hb 120g/L发生率：75%（33/44） 健康、牛乳喂养儿，不补充铁贫血发生时期，生后第5周开始，至第7周体重增至出生时1.6倍时最严重，第9周后Hb逐渐回升,贫血原因,生后1.5月内为红细胞生成减少期，红细胞生成素（EPO）产生少，铁不能被利用生后1.5-3月EPO生成逐渐增加，但体重增加，血液被稀释，Hb回升不多3个月后为储存铁耗竭期，网织细胞减少，Hb仍不见回升，此期为缺铁性贫血,贫血的治疗,生后第7天开始用重组人红细胞生成素，每周2次每次400u/kg，皮下注射共4周2周后开始补充铁，剂量为2-3mg/kg.d，可在牛奶配方中加铁，用至12个月补铁同时可补充VitE，25IU/d，连用2周输血治疗 指征：生后5周左右，Hb 80g/L，或有贫血症状 剂量：每提高Hb 10g/L，需输全血6ml,临床问题之二 高胆红素血症（黄疸）,生后一周内高胆发生率：高胆标准：大于205 mol/L（12mg/dl）发生率：33.7%（30/89）血清胆红素平均值为249.6 mol/L（14.6mg/dl） 其中：12-16 mg/dl 18例 16.1-20 mg/dl 9例 20 mg/dl 3例症状：反应低下，呼吸不规则，呼吸暂停，抽搐,后遗症发生率：随访至12-36个月 20例中3例有神经后遗症（15%） 癜痫1例，脑瘫1例， DQ 70 1例 后遗症患儿血清胆红素均16mg/dl，最高23.8 mg/dl,核黄疸危险度预报,国外资料血清胆红素在10-14 mg/dl时对VLBW婴儿有神经毒性危险同时测定血清游离胆红素和储备白蛋白结合力听、视觉功能电生理检查 脑干听觉诱发电位（BAEP）和闪光视觉诱发电位（F-VEP）可用来评价听觉、视觉传导神经功能状态，预测胆红素所致脑损害,治疗,光疗 根据出生体重、日龄和血清胆红素（mg/dl）确定光疗指征 2500g 2500-2001g 2000-1500g 1500g 24小时 8.0 6.5 6.0 5.5 24-48小时 14.0 11.0 10.5 9.0第三天 15.5 13.5 11.5 9.0第四天及以后 16.5 14.0 12.0 9.0碱化血液：静点5%碳酸氢钠使血PH维持在7.40-7.45之间输白蛋白换血指征：10-14mg/dl,临床问题之三 晚期代酸,定义：健康适于胎龄早产儿、生后1-3周内出现代谢性酸中毒，PH 7.3，ABE低于5.0mmol/L，在摄入足量或较高热量时体重增加缓慢或反而下降病因：多见于以酪蛋白为主牛乳喂养儿，也与早产儿肾功能发育不完善有关，不能排出过多的内生酸。发生率：在牛乳喂养的VLBW婴儿中，晚期代酸的发生率为34%（86-87年）,临床表现,体重增加缓慢或不增(24/24)皮肤苍白或伴有贫血(16/24)腹胀、腹泻、食欲减退、反应低下周身衰弱、体温下降、呼吸暂停严重病例PH降至7.23，ABE降至12mmol/L以下，PO2 、 PCO2正常,防治,VLBW婴儿提倡母乳喂养无母乳可用以乳清蛋白为主的配方奶粉(母乳化奶粉、蛋白质中乳清蛋白：酪蛋白=60：40，母乳为80：20，牛乳为20：80)碳酸氢钠 5mmol/kg.d，静脉注射或加入牛乳中口服，疗程1-2周,临床问题之四 脑室内出血,发病率：在VLBW中为31%，其中19%无症状，全部在生后72小时内发病。 出生体重越低，发病率越高，阴道分娩，用过促子宫收缩药的发病率相对也较高。医疗因素：机械通气，尤其用复苏囊手控通气；注射高渗药物如碳酸氢钠、钙剂；血压不稳定，曾有高血压的婴儿,临床表现,发病在72小时内，多数为胎龄32周，用机械通气治疗的婴儿约25%IVH婴儿无症状，其他75%婴儿症状很不一致，最常见的是一般状突然恶化，前囟膨隆，血压下降，血Hb下降，抽搐神经症状：衰弱无力，瞳孔对光反应消失，眼球固定，呼吸不规则，昏迷迁移型、跳跃型低血糖、低体温、CSF中糖减少,影像学诊断（B超和CT）,根据出血量多少，IVH分为四级： 级：室管膜下出血 级：脑室内出血无脑室扩大 级：脑室内出血伴脑室扩大 级：脑室内及脑室周围脑实质出血 出血后合并脑积水：B超见脑室进行性扩大，头围每周增加2cm以上，伴颅压增高症状，要与脑室扩大区别,预防与