病例

袁* 女性 22岁,病例分享,“胸痛3天”无咳嗽，无发热.2014.05.14收入北区三级医院门诊查体：步入病房，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸稍粗，可及罗音，未闻及胸膜摩擦音，生命体征正常怀孕2月+WBC：16.17*109/L，N：81.7%因怀孕未予摄片治疗：口服“头孢呋辛、阿奇霉素”,5月14日疾病过程,持续胸痛伴发热，体温：38-40度5/16行胸部CT：两肺多发炎症,5月16日,热退，仍有胸痛。查体：左下肺湿罗音WBC：20.01*109/L，N：85.5% ，CRP：97.66 TnT、CKMB、肌钙蛋白正常，BNP：264.3 血气：PH:7.44，PO2:166.5mmHg PCO2:31.43mmHg D-Dimer:3.19,APTT:34.9s,PT:13.2s Lmp：社区获得性肺炎,胸膜炎;早孕处理：泰能+磷霉素,5月17日,胸痛好转继续泰能、磷霉素治疗,5月18-20日,左侧下肢浮肿，轻咳5/20胸部CT：肺炎进展双下肢B超：左侧髂外静脉、股静脉、腘静脉、大隐静脉及右侧股静脉下段血流淤滞，未见明显血栓，其余双下深静脉血流通畅。双下肢动脉血流通畅，未见异常头孢曲松莫西沙星告病重,5月21日,咳嗽咳白色痰，偶痰中带血D-Dimer：8.0转入病房,5月22日,5/20： ANA抗体谱：PCNA阴性， 抗中性粒细胞浆抗体：cANCA: 阴性，pANCA: 阴性， ANA定性/分型均阳性 抗磷脂抗体APL：阴性 肾小球基底膜抗体：5.42AU/mL, Anti-CCP：7.00U/mL 5/20 ： PT:11.6s, APTT:23.3s, FIB:3.5g/L IgG:24.1, IgA:3.11, IgM:1.28(g/L)6/3： D-Dimer 4.04, FDP:9.6ug/ml, PT:12.3s, APTT:27.5s, INR:1.036/3： Hb:126g/L,RBC:4.41*1012/L,PBL:313*109/L, WBC：？ N:50.0%,L:41.5%，CRP：9.02mg/L,补充检查,肾功能,HBV：阴性,5/25发现右下肢疼痛、青紫水肿至髋关节予低分子肝素4100u,q12h左侧下肢红肿消退6/3血管B超：左侧股静脉血栓形成,其余双下肢深静脉未见明显血栓，双下肢动脉血流通畅胸痛咳嗽好转2014/6/4出院.建议出院后即刻血管外科就诊，妇产科就诊,出院后3天行人工引产 （6/10）。一周后，出现对侧下肢（右侧）疼痛、红肿。较前次轻三院血管外科就诊血管B超：双侧下肢股静脉血栓形成华法令：3.75mg与5.0mg隔天服用渐渐下肢红肿消退,6月7日疾病过程：,9/15再次出现胸痛，与呼吸活动有关，可耐受无咳嗽、咳血。查体：两肺呼吸音清，未及杂音9/15胸部CT报告：两肺散在斑片渗出及条索影，两侧胸膜增厚粘连。可乐必妥0.5 qd,po.头孢地尼0.1 tid,po.2天后胸痛症状缓解,9月15日疾病过程：,胸痛3天，无咳嗽、咯血，无下肢水肿10/27胸部CTA：“左肺下叶内前段肺动脉血栓形成，两肺胸膜下多发斑片影；两肺轻度支气管扩张。2014/10/28收入三院呼吸科查体：右下肺细湿罗音，SaO2：100%（未吸氧）,10月28日疾病过程：,肺栓塞:下肢或盆腔静脉的血栓多见，上肢或右心室较少见，65%双肺，20%右肺，10%左肺，双肺下叶受累机会是上叶4倍；栓赛部位：较大或中等（弹性或肌性）肺动脉内，小动脉25mmHg，肺动脉分支阻塞面积超过75%时，低血压休克。,病理生理,“无效通气”：有效肺容积减少，过度通气肺呼吸动力学改变：轻症且暂时性动脉低氧血症：通气/血流比失衡肺梗死：肺实质的出血性实变（常伴有坏死）,无特征性；持续性气促、焦虑不安症状频度和程度很不一致（肺血管阻塞范围、原有肺功能状态、是否发展为肺梗塞） 肺动脉高压 肺动脉扩张：P2亢进或主动脉和肺动脉区第二心音增宽（吸气时减弱）右心功能不全表现低血压表现：头晕、晕厥发作、抽搐和神经症状肺梗塞表现：咳嗽、咯血、胸痛、发热及肺实变或胸腔积液,症状