颅内外动脉狭窄介入治疗的适应症PPT课件.ppt

脑卒中的危害性 三大死亡原因之一 各种导致严重残疾的疾病之首 每年新发脑卒中约200万人 每年死于脑卒中约150万人 全国每年用于治疗脑卒中的费用超过200亿 随着老年人口的增加 其危害性还将进一步提高 1 动脉粥样硬化性疾病与1 3的脑卒中有关 约有50 的脑卒中发生在颈动脉分布区 没有先兆的情况下 约有80 的脑卒中是颈动脉分叉处的栓子脱落所致 2 防治进展 治疗进展 超早期溶栓 神经保护剂 卒中单元等 预防进展 抗血小板治疗 抗凝治疗 降脂治疗 血管成形术等 3 血管成形术包括血管内膜剥脱和介入治疗 美国每年做CEA117000例 CAS7000至10000例 2004年8月 FDA通过治疗高危病人的CAS技术方法 4 5 国内情况 血管内支架占绝大多数 目前尚没有统一标准 适应症材料选择手术流程药物治疗 6 1999年至2004年美国和加拿大 2287例稳定性心绞痛患者分为PCI 最佳药物治疗组和最佳药物治疗组 观察平均4 6年 结果 初级终点事件发生率分别为19 和18 5 P 0 62 死亡 心肌梗死和中风的发生率分别为20 和19 5 P 0 62 结论 在稳定性心绞痛患者中PCI没有减少死亡 心肌梗死以及其他心血管事件的危险性 7 CASE1男 73岁 因左侧肢体无力2天入院 有高血压病史 8 9 7天后 10 患者男性 62岁 因突然头晕 复视 右侧肢体活动不灵入院 有高血压病和糖尿病史 CASE2 11 CTA结果 12 13 术后出现喝水呛咳 右侧共济失调 经康复治疗后可以扶物行走 14 4个月后 15 做不做 选择什么样的病人做 怎么做 16 颅内外动脉狭窄的病因颅内外动脉狭窄与脑卒中的关系颅内外动脉狭窄导致脑梗死的机制颅内外动脉狭窄的治疗 17 18 19 动脉狭窄的计算办法 20 颈动脉狭窄与脑卒中的关系 NASCET NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterrectomyTrial 研究发现 颈动脉狭窄70 79 第一年中风风险为11 狭窄90 或以上者为35 颈动脉狭窄70 99 2年同侧中风的风险为26 NEnglJMed1991 325 445 53NEnglJMed1998 339 1415 25 21 ACST AsymptomaticCarotidSurgeryTrial 研究发现 无症状颈动脉狭窄的患者每年中风风险明显低于有症状患者 狭窄小于60 的无症状患者每年中风的风险小于1 狭窄60 以上的 每年中风的风险为1 2 4 颈动脉狭窄与脑卒中的关系 JAMA1995 273 1421 8Lancet2004 363 1491 502 22 其他因素包括TIA的临床表现 早先的静止性梗死 对侧颈动脉情况 颅内血管病变 颅内侧支循环以及斑块的形态学特点也影响中风风险的大小 视网膜TIA同侧3年中风风险为10 而半球TIA为20 3 颈动脉狭窄85 99 患者如合并颅内血管病变 3年中风风险从25 增至46 颈动脉狭窄与脑卒中的关系 NEnglJMed2001 345 1084 90 Stroke1999 30 282 6 23 动脉狭窄导致脑梗死的机制 24 动脉狭窄导致脑梗死的机制 25 动脉粥样硬化性动脉狭窄的治疗 药物治疗外科治疗介入治疗 26 药物治疗 危险因素的控制 高血压病 长效钙拮抗剂 ACEI ARB等高脂血症 他汀类糖尿病 糖化血红蛋白 7 吸烟 戒烟肥胖 减肥体力活动 有规律其他 高同型半胱氨酸血症 B族维生素 叶酸等 27 危险因素控制目标 28 药物治疗 抗栓治疗 肠溶阿司匹林 二级预防首选 有效急性中风后服用3周 每治疗1000例可防止9例中风事件的复发 服用29月 每治疗1000例可防止36例中风的复发 双嘧达莫 缓释剂 ASA优于ASA单用氯比格雷 单用优于ASA 与ASA合用并不优于ASA抗凝药 华法令 对颅内动脉狭窄不优于ASA 29 TIA和卒中后二级预防抗栓治疗的主要试验 30 最佳药物治疗 试验证据 观察单一药物或两种药的效果 临床工作 综合治疗 最佳药物治疗 抗血小板制剂 阿司匹林 他汀类 阿伐托他汀 ACEI或ARB 长效钙拮抗剂 31 外科治疗 颈内动脉内膜剥脱术 CarotidEndarterectomy CEA 1954年首次报道成功的CEA 1980s早期CEA广泛开展 1980s末期至1990s早期先后完成了6个临床随机试验 比较CEA和单用ASA预防动脉粥样硬化性颈动脉狭窄导致中风的疗效 CEA是血管重建术的金标准 32 NNT Neededtotreat 颈动脉狭窄CEA和药物治疗的随机试验 33 外科治疗和药物治疗后中风风险 34 在症状性颈动脉狭窄70 及以上患者中治疗2年预防1例中风发生需要治疗6例 NNT为6 症状性狭窄50 69 的NNT为20 无症状狭窄60 以上的NNT为17 5年的联合分析 NASCET和ECST 症状性狭窄50 或以上NNT 男性9 女性36 75岁及以上5 65岁以下18 TIA发作2周内5 2周以上125 35 不同意见 这些随机试验设计时外科医生和患者均是仔细选择的 并不适合大多数医疗机构 做对照的标准药物治疗是ASA 而最佳药物治疗包括他汀 ACEI和危险因素控制等优于单一ASA治疗 手术后的评价不是神经科医师完成 36 37 介入治疗 血管成形术 Angioplasty 球囊扩张成形术支架成形术 38 1979年完成最早的颈动脉狭窄球囊成形术 1989年完成颈动脉狭窄的第一个球扩支架 之后出现了自膨支架 以及保护装置 现在颈动脉支架的设备和技术已近成熟 39 颈动脉支架 CAS 目前尚没有CAS和药物治疗的对照研究 CEA被认为是治疗颈动脉狭窄的 金标准 临床试验多是比较CAS和CEA CAS是否优于CEA 40 CAS与CEA的临床对照试验 41 Meta analysis CAS与CEA比较 术后30天死亡和任何中风的发生率无明显差异 OR1 26 术后30天死亡和致残性中风的发生率相似 OR1 22 随访1年 预防任何中风和死亡发生率无明显差异 OR1 36 42 CAS与CEA比较 血管内治疗可明显减少颅神经损伤风险 OR0 12 导致死亡 任何中风及心肌梗死的风险无明显差异 OR0 99 Meta analysis 43 CAS的并发症 CAS的禁忌症 44 CAS CEA medicaltherapyCAS medicaltherapy 结论 45 适应症 46 症状性颈动脉狭窄血管成形术AHA ASA推荐指南 47 Stroke 2006 37 2400 2409 意大利颈动脉支架专家共识推荐 无症状性颈动脉狭窄 60 而且该中心上1年手术后30天任何原因导致中风和死亡并发症 3 可以行CAS治疗 48 CEA高危病人可考虑CAS 保护伞可减少CAS过程中中风的发生 有资质的机构和医生采用FDA认可的支架和保护伞对高危患者 症状性狭窄 50 或无症状性狭窄 80 可进行CAS 目前没有充足证据支持对无症状狭窄 80 患者CAS有益 49 Stroke2006 37 577 617 50 临床工作中国内颅内外动脉狭窄介入治疗的适应症 51 治疗目的 预防和降低动脉狭窄导致的中风和死亡的风险 选择药物治疗还是介入治疗取决于 药物治疗中风发生的风险和介入治疗导致中风风险大小的比较 52 影响药物治疗中风发生的风险大小的因素 症状的类型 狭窄的严重度 斑块的稳定性药物的种类 组合 最佳药物治疗 影响介入治疗导致中风风险大小的因素 狭窄度 路径 侧支循环 串联病变重要脏器功能 心脏 肾脏等材料设备 技术水平 53 54 颈动脉支架适应症 症状性狭窄 50 无症状性狭窄 80 动脉夹层放疗后动脉狭窄 严重神经功能障碍合并颅内动脉瘤或AVM血管解剖不适合不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗4周内的大面积梗死心肾功能障碍 颈动脉支架禁忌症 55 颅外椎动脉狭窄的适应症和禁忌症 6个月内有症状 椎动脉狭窄 50 无症状性狭窄 80 症状性狭窄且对侧椎动脉闭塞 纤细 缺如 严重神经功能障碍合并颅内动脉瘤或AVM血管解剖不适合不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗4周内的大面积梗死心肾功能障碍 56 颅内动脉狭窄的适应症和禁忌症 症状性狭窄 50 无症状性狭窄 80 相应评价有血流动力学改变 为建立有效侧支循环血管直径 2mm 严重神经功能障碍合并颅内动脉瘤或AVM血管解剖不适合不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗血管炎未控制的恶性高血压心肾功能障碍血管直径 2mm 57 Gateway球囊和Winspan支架 58 Wholey等汇总分析表明 支架植入术的手术成功率为98 9 围手术期总的并发症和死亡率4 75 小中