发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识20170704PPT课件.pptx

发热伴肺部阴影鉴别诊断 中日友好医院呼吸与危重症医学科二部李丽娟 2020 3 25 1 主要内容 感染性或非感染性病变的鉴别 肺部感染性疾病的临床诊断思维 肺部非感染性疾病的临床诊断思维 2020 3 25 2 区分感染性或非感染性肺部病变 区分感染性或非感染性肺部病变 病史采集 体格检查 降钙素原 PCT 外周血白细胞 WBC C 反应蛋白 CRP 感染相关指标和标志物 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 影像 2020 3 25 3 怀疑为非细菌感染 酌情选择相关特异性检查 病毒学检查 真菌学检查 血清抗原抗体检查 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 2020 3 25 4 感染相关指标和标志物 外周血白细胞 在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和 或 幼稚细胞的比例 对鉴别感染或非感染疾病 特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义 但白血病等恶性肿瘤除外 检测WBC 本共识认为 病毒 支原体 衣原体 结核和真菌感染时 WBC可正常 轻度升高或降低 WBC 10 109 L多为细菌感染但严重感染时WBC可明显降低 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 2020 3 25 5 感染相关指标和标志物 C反应蛋白 CRP可作为鉴别依据 CRP可作为肺炎的诊断参考 肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高 可作为肺炎的诊断参考 CRP阙值有所差别 不同研究建议的诊断肺炎的CRP阈值有所差别 一般认为CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一 注意鉴别 CRP在某些非感染性病变也可升高 如风湿性疾病 心血管疾病 肿瘤性疾病及腹腔手术后等 应注意鉴别 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 2020 3 25 6 感染相关指标和标志物 降钙素原 PCT水平 0 1 g L时认为没有细菌感染的可能 PCT在0 25 0 5 g L时存在细菌感染的可能 PCT水平 0 5 g L时细菌感染的可能性增大 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 2020 3 25 7 主要内容 感染性或非感染性病变的鉴别 肺部感染性疾病的临床诊断思维 肺部非感染性疾病的临床诊断思维 2020 3 25 8 一 判断肺部感染是原发 继发及有无累积其他器官 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 2020 3 25 9 二 肺炎严重程度的评价 CURB 65CRB 65 PSI 中华医学会的重症肺炎诊断标准 IDSA ATS 诊断为肺炎的患者 必须进行病情严重程度的评价目前常用的评分系统如图所示 可根据条件选择使用本共识推荐用CURB 65 SMART COP 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 2020 3 25 10 三 评估可能的病原体 依据 流行病学资料 特定的病原感染危险因素 影像学特征 临床特点 1 2 3 4 推测可能的病原体 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 2020 3 25 11 1 根据流行病学资料 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 肺部感染常见的病原体 注 CAP 社区获得性肺炎 HAP 医院获得性肺炎 2020 3 25 12 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 2 特定的病原感染危险因素 肺部感染危险因素与相应易感病原体 2020 3 25 13 3 根据影像学特征 一般来说 仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体 但可以缩小鉴别范围 而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野病变累及上肺叶且为双侧时 以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相对多见同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 肺炎和军团菌肺炎 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 2020 3 25 14 4 不同病原体导致肺部感染的临床特点 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 2020 3 25 15 细菌性肺炎 2020 3 25 16 急性起病 高热 可伴有寒战 脓痰 褐色痰或血痰 胸痛 外周血白细胞明显升高 C反应蛋白 CRP 升高 肺部实变体征或湿啰音 影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布 衣原体或支原体肺炎 2020 3 25 17 年龄小于60岁 基础病少 持续咳嗽 无痰或痰涂片检查未发现细菌 肺部体征少 外周血白细胞 10 109 L 影像学可表现为小叶中心性结节 树芽征 磨玻璃影以及支气管壁增厚 病情进展可呈实变 31岁 女性 干咳 发热5天 口服头孢类抗生素无效 病毒性肺炎 2020 3 25 18 多数具有季节性 可有流行病学接触史或群聚性发病 急性上呼吸道症状 肌痛 外周血白细胞正常或减低 降钙素原 PCT 0 1ng ml 抗菌药物治疗无效 影像学表现为双侧 多叶间质性渗出 磨玻璃影 可伴有实变 肺结核 咳嗽 咳痰2周以上 或痰中带血 午后潮热 倦怠乏力 盗汗 食欲减退和消瘦 胸部影像学多在肺尖后段 背段和后基底段呈多态性阴影 白细胞正常或轻度升高 ESR增快 血清PCT不高 2020 3 25 19 主诉 皮疹 发热伴咳嗽3天3天前 患者口服止痛药物后耳后 前臂出现少量皮疹 瘙痒 进行性加重 并出现发热 大汗 寒战 体温39 8 偶有咳痰 为白色粘痰 双下肢 胸前 肩背出现大片粉红色皮疹 高起皮肤 扪之灼热 全身肌肉疼痛明显 瘙痒 血常规示 WBC21 6 109 L Neut86 6 HGB133g L 血气分析示 PH7 417 PCO229 7mmHg PO255 5mmHg PCT15 12ng ml 病例1 中日医院 2020 3 25 20 急性乳腺炎病史2月 于抗感染 切除脓肿治疗 痊愈出院 过敏性皮炎病史8月 应用氨曲南及其他抗生素 曾应用甲泼尼龙每天8片治疗1周 2016年在海淀妇幼医院做乳腺炎脓肿切除术 对青霉素 头孢 氨曲南过敏 4月前顺产一女婴 其他病史无特殊 病例1 中日医院 2020 3 25 21 2020 3 25 22 2020 3 25 23 金黄色葡萄球菌 2020 3 25 24 MRSA与MSSA 万古霉素治疗后好转出院 2020 3 25 25 病例2 中日医院 姓名 徐某某性别 男年龄 68岁2天前患者受凉后出现全身乏力 伴大汗 纳差 呕吐胃内容物2次 腹泻 排水样便 1日约10余次 未测体温 无咽痛 腹痛 肌痛 无明显咳嗽 咳痰 无尿频 尿急 尿痛 遂来我院急诊科就诊 测体温39摄氏度 给予头孢唑肟2g 泮托拉唑80mg 喜炎平等药物静脉滴注治疗 第2日 患者仍有乏力 未再呕吐 腹泻 2020 3 25 26 病例2 中日医院 既往史 3年前因 脑梗塞 住我院神经科治疗 好转后出院 未遗留神经系统症状 长期口服阿司匹林100mgqd 住院期间发现血糖升高 出院诊断为 糖耐量异常 平素未监测血糖 个人史 吸烟史50年余 1 2包 日 已戒烟4年余 家族史无特殊 血气分析 2016 07 11 吸氧2L min PH7 495 pCO224 2mmHg pO260 0mmHgALT160U L AST350U L CRE294 7ummol L ESR 2016 08 01 69mm h PCT17 22ng ml 27 2020 3 25 2020 3 25 28 2020 3 25 29 病原体 尿嗜肺军团菌抗原初筛 阳性BALF嗜肺军团菌核酸检测 阳性 2020 3 25 30 病例特点 老年男性 急性起病 发病前有污水接触史乏力 高热 伴有胃肠道症状 呕吐 腹泻 无寒战 咳嗽 咳痰 肌痛胸部CT示右肺上叶大片实变影发病4天后出现肝肾功能损伤 PCT于起病第5天 用药第3天达最高峰21 31ng ml使用对军团菌有效药物后4天体温降至正常 2020 3 25 31 病例3 中日医院 姓名 刘XX性别 男年龄 58岁入院时间 2016 11 02主诉 呼吸困难 咳嗽 咳痰伴发热6天 既往心脏移植术后4月余 口服 强的松10mgbid 他克莫司2mgbid 骁悉0 75gbid 血气分析 PH7 516 PCO233 3mmHg PO260 4mmHg SO297 血常规 WBC14 97 109 L Neut95 HGB137g L Lym0 47 109 L CRP16mg dl PCT0 01ng ml ESR54mm hrG试验152 8 GM试验0 09 2020 3 25 32 2016 11 7 2020 3 25 33 病例3 中日医院 时间 2016 11 3结果 支气管粘膜正常 灌洗 右肺中叶内侧段 60ml 回收30ml 痰病原学 BALF基因芯片和病毒检测 CMV和肺孢子菌 BALFG试验286 7pg ml GM0 814 血清G试验152 8pg ml GM0 09ug L 2020 3 25 34 病例4 中日医院 姓名 陈XX性别 女年龄 54岁入院日期 2016 9 8医院 中日友好医院呼吸四部入组号 001 0022灌洗 A组 2020 3 25 35 病例4 中日医院 主诉 患者主因发热28天 全身广泛皮疹23天既往 干燥综合征病史4年余 服用激素 白芍总苷治疗 具体不详 入院查体 T37 1 P140次 分R20次 分BP123 86mmHg 神志清楚 双肺散在哮鸣音 心律齐 腹软 双下肢不肿 血气分析 PH7 48 PCO227 8mmHg PO2114mmHg SO298 9 鼻导管吸氧2L 分 2020 3 25 36 胸部CT 2020 3 25 37 2020 3 25 38 治疗经过 给予泰能联合哌拉西林舒巴坦 更昔洛韦治疗患者仍有发热 血常规 WBC2 42 109 L Neut1 58 109 L HGB84g L Lym0 57 109 L CRP1 99mg dl PCT2 35ng ml ESR74mm hr GM试验0 43ug L T淋巴细胞亚群 CD4 T细胞 138cell ul CD8 T细胞 59cell ul Th Ts2 34 2020 3 25 39 支气管镜检查和病原学 时间 2016 9 12结果 左肺下叶背段支气管开口处少量分泌物 灌洗 左肺下叶基底段 120ml 回收40ml 痰病原学 BALF真菌培养 黄曲霉菌 BALFG试验 GM0 67ug L 血清G试验 GM 病毒 2020 3 25 40 预后 患者系统性红斑狼疮继发感染性休克 细菌感染 肾功能衰竭 凝血功能障碍 消化道出血 病情重 对症支持治疗效果不佳 予2016 9 23自动出院 2020 3 25 41 GM实验与曲霉菌 年欧洲癌症研究和治疗组织和侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组 在修订后的 侵袭性真菌病定义 中 试验可应用于支气管灌洗液标本作为拟诊 标准之一 2020 3 25 42 GM实验与曲霉菌 等报道在心 肺移植患者中 采用 0 为折点时 血清 试验诊断侵袭性曲霉菌病的敏感度和特异度为 和 和 分别为 和 中 试验的敏感度和特异度均为 将折点设为 的 试验敏感度为 特异度为 为 为 且比其他方法提前数天到 周诊断侵袭性肺曲霉菌病 2020 3 25 43 2016IDSA IA诊断 半乳糖甘露聚糖 GM 检测 GM检测对于建立早期诊断是一项有效的辅助检查 尤其当用于感染高危患者的系列筛查时 2008IDSA指南 对于特定患者亚群 血液系统恶性肿瘤 HSCT 推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液 BAL 中的GM 作为诊断IA的精确标志物 强烈推荐 证据级别高 2016IDSA指南 鉴于多项研究证实对于血液系统恶性肿瘤或HSCT患者 血清GM检测敏感性高 约70 2016IDSA指南强烈推荐GM检测作为诊断IA的精确标志物 44 2016IDSA IA诊断 GM检测 对于粒缺患者 最适的诊断原则是血GM 2次 周 影像 联合其他生物标记物对于接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者 血清GM作为筛查工具 预测价值不佳 大多数检测结果是假阳性BAL检测GM 与培养相比 敏感性超过70 即使是在接受抗真菌治疗的情况下 不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液GM 但可对这类患者的支气管镜样本检测GM 强烈推荐 证据级别高 不建议对SOT接受者或慢性肉芽肿性疾病 CGD 患者筛查GM 强烈推荐 证据级别高 对于实体器官移植 SOT 接受者 GM检测的敏感性降低到20 左右对于CGD患者 GM检测常出现假阴性 45 病例5 中日医院 姓名 宋XX性别 男年龄 80岁住院日期 2017 04 30主诉 发热 呼吸困难2周 既往史 慢性肾功能衰竭尿毒症期 规律透析 高血压病30年 2020 3 25 46 病例6 中日医院 2020 3 25 47 病例6 中日医院 毛霉菌 2020 3 25 48 病例6 中日医院 姓名 周XX性别 男年龄 45岁住院日期 2016 07 21主诉 淋巴瘤放疗后间断咳嗽 呼吸困难4月 发热1天 既往史 6月前诊断为 弥漫性大B细胞淋巴瘤 行R CHOP方案化疗 2个周期 后于4月11日 15日入医科院肿瘤医院行第3周期化疗 R CHO方案 患者继续按嘱行第5 6次化疗 方案更换为吉西他滨 异环磷酰胺 地塞米松片 顺铂 2020 3 25 49 病例6 中日医院 血气分析 PH7 41 PaO282mmHg PaCO238 1mmHg SaO296 2 未吸氧 血常规 白细胞总数4 26 10 9 L 中性粒细胞总数3 8 10 9 L 淋巴细胞总数0 28 10 9 L 中性粒细胞百分数89 1 血红蛋白99g L 血小板430 10 9 L ESR71mm h CRP31mg L D 二聚体定量1 14mg L G试验57 57pg mL GM试验 0 08 血肿标 CA125 993 1u ml 余 2020 3 25 50 病例6 中日医院 2020 3 25 51 治疗经过 7月27日肺穿刺物活检示 肺组织实变 大量纤维组织增生 伴大片坏死 未见B细胞淋巴瘤累及 银染及PAS染色见隐球菌 7月28日行腰椎穿刺术 抽出清亮脑脊液 留取标本分送脑脊液常规 外观 无色透明 蛋白 细胞总数8 mm3 白细胞数2 mm3 生化 糖 3 73mmoL L 氯 123mmoL L 蛋白定量 0 077g L 隐球菌涂片 染色 真菌培养 隐球菌抗原乳胶凝集试验结果 2020 3 25 52 2020 3 25 53 刘XX 男 31岁主诉 咳嗽 咳痰伴发热5天 呼吸困难伴意识障碍1天患者5天前 2017 06 10 劳累后出咳嗽 咳痰 为白色稀薄样痰 痰量呈进行性增多 难以咳出 活动后稍有气短 伴发热 最高体温39 无寒战 伴有乏力 全身肌肉酸痛 在当地诊所输液治疗 具体用药不详 效果不佳 病例7 中日医院 2 2020 3 25 病例7 中日医院 3天前 6 13 患者前往任丘益民医院就诊 完善相关检查血常规 WBC 5 9 10 9 L Lymph 0 5 10 9 L N 87 8 HGB 150g L PLT 154 10 9 L胸片 右肺可见少许斑片影血气分析 pH7 46PCO234 7mmHgPO251mmHg 氧浓度不详 HCO3 24 4mmol lSO288 2 Lac1 0mmol L胸部CT 2017 6 15华北石油管理局总医院 左肺炎症改变 右肺弥漫性密度增高影 炎性渗出 2020 3 25 55 病例7 中日医院 6 13胸部X线 2020 3 25 56 病例7 中日医院 6 15胸部CT 2020 3 25 57 病例7 中日医院 6 15胸部CT 2020 3 25 58 病例7 中日医院 6 15胸部CT 2020 3 25 59 病例7 中日医院 支气管镜检查BALF甲型流感病毒 H7N9核酸 ECMO治疗中 2020 3 25 60 病原学检查 病原体检测遵循欧美及我国社区获得性肺炎指南建议血清学检查创伤性小 方便快捷 费用相对较低 可以作为临床上评估可能病原体的参考依据抗原检测尿肺炎链球菌抗原 尿军团菌抗原 隐球菌荚膜多糖抗原 病毒抗原 病原学检查 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 2020 3 25 61 病原体检测 欧美及我国社区获得性肺炎指南建议 在门诊治疗的轻 中度患者不必强制性进行病原学检查 只有当初始经验治疗无效时才考虑 住院患者则需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养 如果合并有胸腔积液 应留取胸腔积液标本做病原学等检查 有创性病原诊断技术仅选择性地适用于以下患者 1 经验性治疗无效或病情仍然进展者 特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时 2 怀疑特殊病原体感染 而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时 3 免疫抑制宿主罹患肺炎经抗菌药物治疗无效时 4 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 2020 3 25 62 下呼吸道感染患者支气管肺泡灌洗液 BALF 病原学检查标准化多中心 随机 前瞻 对照研究 BALFinderstudyStudyBALFdrivenpathogenicdiagnosisoflowerrespiratorytractinfections 2020 3 25 63 BALF与CAP 在无反应肺炎中 BALF病原学的阳性率可达到20 Jimenez研究40例中重度CAP时发现在抗感染之前行BALF检查 BALF的阳性率可达到77 Dalhoff研究入住ICU病房的16例重症CAP时发现15例患者BALF病原学检查阳性 重 1 Jime nezP Diagnosticfiberopticbronchoscopyinpatientswithcommunity acquiredpneumonia comparisonbetweenbronchoalveolarlavageandtelescopingpluggedcathetercultures Chest1993 103 1023 7 2 DalhoffK BraunJ HollandtH etal Diagnosticvalueofbronchoalveolarlavageinpatientswithopportunisticandnon opportunisticbacterialpneumonia Infection1993 21 291 6 2020 3 25 64 BALF与CAP Feinsilver研究35例无反应肺炎患者 虽然支气管镜肺泡灌洗之前应用抗感染治疗至少1周 但BALF的阳性率也高达86 对无反应肺炎患者而言 即使已经给予抗感染治疗 BALF检查也有意义 因为BALF检查可以给我们提供一些不同的病原学依据 可以提示肺炎无好转的原因 无反应 FeinsilverSH FeinAM NiedermanMS etal Utilityoffibreopticbronchoscopyinnon resolvingpneumonia Chest1990 98 1322 6 2020 3 25 65 BALF与VAP BALF可用来诊断VAP 文献报道BALF细菌培养阳性 10000cfu ml 在VAP诊断的敏感性为65 69 特异性为95 阳性预测值为95 71 阴性预测值为61 96 若以BALF革兰染色阳性诊断VAP 则敏感性为70 59 特异性为76 67 阳性预测值为83 72 阴性预测值为60 53 2020 3 25 66 诱导痰和BALF的比较 daSilva R M Teixeira P J andMoreira J S Theclinicalutilityofinducedsputumforthediagnosisofbacterialcommunity acquiredpneumoniainHIV infectedpatients Aprospectivecross sectionalstudy TheBrazilianJournalofInfectiousDiseases2006 10 2 89 93 54例HIV患者 2020 3 25 67 各标本的病原诊断率的比较 非HIV免疫低下患者 Rano A Agusti C Jimenez Petal Pulmonaryinfiltratesinnon HIVimmunocompromisedpatients Adiagnosticapproachusingnon invasiveandbronchoscopicprocedures Thorax2001 56 379 387 125例 2020 3 25 68 免疫低下患者各标本病原阳性率的比较 Jain P Sandur S Meli Y Arroliga A C Stoller J K andMehta A C Roleofflexiblebronchoscopyinimmunocompromisedpatientswithlunginfiltrates Chest2004 125 2 712 722 Rano A Agusti C Jimenez Petal 2001 Pulmonaryinfiltratesinnon HIVimmunocompromisedpatients Adiagnosticapproachusingnon invasiveandbronchoscopicprocedures Thorax 56 379 387 2020 3 25 69 血清学检查目前常用的方法 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 2020 3 25 70 抗原检测 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 2020 3 25 71 主要内容 感染性或非感染性病变的鉴别 肺部感染性疾病的临床诊断思维 肺部非感染性疾病的临床诊断思维 2020 3 25 72 肺部非感染性疾病的临床诊断思路 建议进行胸部CT检查先根据胸部CT影像学特点进行分类鉴别 胸部X线平片能提供的鉴别诊断信息有限 结合实验室检查结果明确诊断 发热伴肺部阴影常见的非感染性疾病包括肺癌 血液系统疾病 结缔组织疾病 间质性肺疾病 血管炎 过敏性肺炎 放射性肺炎 肺水肿 肺栓塞等 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 2020 3 25 73 非感染性肺部阴影的分类 以气腔 或肺实质 病变为主的疾病隐源性机化性肺炎 肿瘤其他以血管病变为主的疾病肺栓塞其他以间质病变为主的疾病结缔组织病相关间质性肺炎其他 根据肺组织病变解剖部位 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 2020 3 25 74 以气腔 或肺实质 病变为主的疾病 隐源性机化性肺炎 COP 胸部CT典型表现是单侧或双侧胸膜下的实变影 以双下肺为主 常有支气管充气征还可表现为磨玻璃影及 反晕征 CT动态观察可发现病灶呈游走性患者常有数周以上的中 高热 伴干咳气促病变部位的组织病理活检是最终确诊的 金标准 糖皮质激素治疗有效 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 2020 3 25 75 2020 3 25 76 cryptogenicorganizingpneumonia 2020 3 25 77 其他以气腔 肺实质病变为主的疾病临床特征和影像学表现 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组 中华结核和呼吸杂志 2016 39 3 169 176 注 常伴有发热症状 2020 3 25 78 79 胸部CT 肺炎型肺癌 46y Female否认吸烟史咳嗽 咳嗽10月 加重1月右下肺粘液腺癌 2020 3 25 以血管病变为主的疾病 肺栓塞 肺栓塞 诊断思路 血清D 二聚体检测 深静脉血管超声是否发现深静脉血栓形成及核素肺通气灌注显像对肺栓塞的诊断有辅助作用 患者可有呼吸困难 胸痛和咯血 三联征 也可有发热 严重者有晕厥 休克等 CTPA可见肺动脉内充盈缺损 远端血管不显影等直接征象及胸膜下楔形高密度影 盘状肺不张 中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等 CTPA是确诊肺栓塞的重要手段 典型病理生理改变为三高三低 低血压 低氧血症 低碳酸血症