危重病人营养支持详述.ppt

危重病人的营养支持nutritivesupportofcriticalpatient 宁夏医科大总医院ICU丁欢 主要涉及内容 创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变危重病人临床营养支持的目的病人营养状态的评定营养支持的时机 途径 方法危重病人营养支持应掌握的原则肠外营养支持 parenteralnutrition PN 肠内营养支持 enteralnutrition EN 危重病人营养支持的监测 能量 机体的能量需要优先于其他所有需要 测定单位 千卡 Kcal 千焦 KJ 1Kcal 4 2KJ 作用 肌肉运动 代谢反应维持体温 传递神经冲动来源 1克蛋白质4Kcal 10 15 1克脂肪9Kcal 35 45 1克碳水化合物4Kcal 45 55 代谢率变化百分率 115 110 100 50 70 80 10 60 90 30 40 0 20 5 10 15 70 70 60 50 40 10 20 30 正常 烧伤面积 多发创伤 严重感染 长骨骨折 腹膜炎 中小手术后 中度禁食 创伤或感染后外科病人的能量需要变化 二十世纪医学的重要成就 营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery 创伤 感染 神经内分泌改变 皮质激素 肾上腺素 胰高糖素 能量代谢增高蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱体重下降 胰岛素 创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变的关系 儿茶酚胺 胰岛素抵抗 各种手术后的氮丢失 乳腺癌手术 腹股沟疝修补术 阑尾炎腹腔感染 迷走神经切断及幽门成形术 胃次全切除术 粗隆下截骨术 胆囊切除术 复杂 溃疡病穿孔修补术 感染 全胃切除术 平均氮丢失 g 15 18 49 54 65 75 114 136 175 时限 天 10 12 10 10 5 5 10 10 10 营养消耗营养需求营养摄入 营养不良 并发症 疾病 并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长 营养不良的结果 医疗费用增高 临床营养支持的目的 临床营养支持 维持氮平衡保持瘦肉体 维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能 促进病人康复 危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应调节免疫功能 增强机体抗病能力影响疾病的发展与转归 营养支持与ICU预后 MICU调查 N 138 营养摄入过低和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关 并直接影响ICU病人预后 RobinsonL etal CCM 2004 32 350 MICU调查 N 200 有计划的营养支持管理 明显缩短了机械通气时间 BarrL etal Chest 2004 125 1445 57 1 病史营养不良的原因2 静态指标 人体测量指标 体重 kg 100 体重 实测体重标准或平时体重 体重下降和营养不良状况 标准值营养状况 90无营养不良80 90轻度营养不良60 80中度营养不良 60重度营养不良 营养不良的筛查和评价 营养不良的筛查和评价 体质指数 BMI BMI 体重 kg 身高 20 25 正常 30 肥胖18 20 可能营养不良 18 营养不良男性BMI 10 女性BMI 12 死亡风险极大BMI 20 临床转归不佳老年人BMI 22即可提示营养不良 三头肌皮皱厚度 TSF mm 上臂肌围 MAC cm 代表全身肌肉的状况 MAC cm 上臂周长 cm 0 314 TSF 肌酐 身高指数 CHI 从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关 肌酐身高指数 24小时实际排泄肌酐量 mmol 标准24小时尿肌酐排泄量 mmol 由标准量表查得 营养不良的筛查和评价 血浆蛋白测定 白蛋白 ALB 半衰期长 约为18天 转铁蛋白 TRF 肝脏合成的 球蛋白 具有运输铁的作用 半衰期8天 视黄醇结合蛋白 RBP 甲状腺素结合前白蛋白 TTR 半衰期短 约2 3天 营养不良的筛查和评价 免疫功能测定营养不良能影响机体的细胞免疫功能 淋巴细胞总数 TLC 白细胞总数 淋巴细胞百分率 动态评定 氮平衡测定氮平衡 24小时摄入氮量 24小时总氮丧失量24小时总氮丧失量 24小时尿内尿素氮 3g非尿素氮 营养不良的筛查和评价 营养不良的筛查和评价 表营养指标的正常值和营养不良时的数值检查项目正常值营养不良轻度中度重度三头肌皮皱厚度男 10mm40 50 30 39 13mm上臂中部肌周长男 20 2cm40 50 30 39 18 6cm肌酐 身高指数 160 80 40 59 20001200 2000900 1200 15g 经验性估计 轻度应激 20 30kcal 天 中度应激 30 40kcal 天 重度应激 40 50kcal 天 特殊病例 严重复合伤 大面积烧伤 严重感染等 60 80kcal 天 Harris Benedict预计公式 静息能量代谢REE 男 66 47 13 75 体重 5 身高 6 76 年龄REE 女 65 09 9 56 体重 1 85 身高 4 68 年龄 危重病人能量需求的评估 间接测热法 通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率 是现代临床的金标准 危重病人能量补充原则 允许性 低热卡 应激早期合并有全身炎症反应的急性重症病人能量供给在20 25kcal kg day 被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标 即所谓 允许性 低热卡喂养 补充代谢需要的底物 避免加重应激状态下的代谢紊乱避免营养支持相关的并发症 如高血糖 高碳酸血症 淤胆 脂代谢障碍与脂肪沉积等 营养支持的时机 1 水 电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正 2 休克复苏后 循环 呼吸功能趋于稳定 3 临床无大出血情况 4 血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳 5 肝 肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定 6 胆道梗阻解除 营养支持途径与选择原则 通过鼻胃 鼻空肠导管或胃 肠造口途径为主的肠内营养支持 EN 为主要的营养供给方式TPNPN ENTEN 肠外营养支持 parenteralnutrition PN Totalparenteralnutrition TPNPartialparenteralnutrition PPN应用指征TPN 1 胃肠道功能障碍的重症病人 2 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 3 存在有尚未控制的腹部情况 如腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等 肠外营养支持 parenteralnutrition PN 不宜给予肠外营养支持的情况 早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 碳水化合物 种类 单糖 葡萄糖 果糖 半乳糖 双糖 蔗糖 麦芽糖 乳糖 多糖 淀粉 糊精 糖元 功能 提供能量 构成细胞 构成神经组织 保肝解毒作用 需求 最低需要量100克 天 防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒 肠外营养支持 主要营养素及其应用原则1 肠外营养支持 主要营养素及其应用原则1 重症病人营养支持的重要策略 葡萄糖 脂肪保持在60 40 50 50 强化胰岛素治疗控制血糖水平 脂肪 组成 大豆油 红花油 卵磷脂 甘油 功能 1 浓缩的能源 2 构成机体组织 3 必需脂肪酸的来源 4 促进脂溶性维生素的吸收 5 维持体温 保护脏器 6 饱腹作用 延长胃的排空 需求 1 占总能量的30 50 2 平衡摄入各种脂肪酸 3 必需脂肪酸不低于总能量的3 肠外营养支持 主要营养素及其应用原则2 细胞膜 肠外营养支持 主要营养素及其应用原则2 常用类型 长链脂肪乳剂 LCT 中长链混合脂肪乳剂 MCT LCT 10 20 30 每500ml将分别提供2 3MJ 500kcal 4 18MJ 1000kcal 和6 27MJ 1500kcal 危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量 NPC 的40 50 1 1 5g kg d 肠外营养支持 主要营养素及其应用原则2 脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用产生影响含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注如脂肪乳剂单瓶输注时 输注时间应 12小时 肠外营养支持 主要营养素及其应用原则3 氨基酸 蛋白质肠外营养的核心 目的 提供氮源 合成蛋白质 输入要求 氮量足够 同时有足够的非蛋白热量供给 组成 结晶L 氨基酸 含有各种必需氨基酸 EAA 及非必需氨基酸 NEAA EAA与NEAA的比例为1 1 1 3 肠外营养支持 主要营养素及其应用原则3 细胞内氨基酸的平衡支链氨基酸 BCAA BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病 精氨酸能调理机体的免疫功能 在复方氨基酸液增加精氨酸的含量达2 将有利于增加病人的免疫功能 肠外营养支持 主要营养素及其应用原则3 肠外营养支持 主要营养素及其应用原则3 谷氨酰胺利于蛋白质合成改善免疫功能是肠粘膜细胞 淋巴细胞所需的能量底物组织特殊营养非蛋白能量 氮的比值NPC N比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应 建议标准 NPC N 150 1 矿物质 微量元素 包括 钠 氯 钾 电解质 钙 铁 镁 磷 硫碘 铬 钼 铜 锰 氟 钴 锌 硒功能 1 参与酸碱平衡 及渗透压作用 2 参与化合物经细胞壁的转运 3 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋 4 构成机体的组分 如骨骼和牙齿 需要量 根据临床变化调整 肠外营养支持 主要营养素及其应用原则4 电解质 钾和磷是细胞内的主要离子 每4180kj 1000kcal 营养液中应加入钾50mmol 磷8 33 13 9mmol 钠是细胞外液主要的阳离子 每日需125 150mmol 9 11g d 氯离子的输入量与钠相当 镁在体内其半量在细胞外液中 另半量在骨中 每日需镁7 5 10mmol 钙是骨骼的构成物 每日应输入钙2 5mmol 肠外营养支持途径与选择原则 1 外周静脉 贵要静脉 简便 安全 静脉炎 反复穿刺 流量小2 经外周中心静脉插管 PICC 浅静脉 管径细 长 阻力大 易堵塞 静脉炎发病率高 PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染的发生 3 中心静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦 需要熟练的置管技术 严格的无菌条件 气胸 导管败血症等并发症 危重病人营养液的配制及用法 1热量 25 30Kcal kg d葡萄糖 脂肪保持在60 40 50 502氮量 0 2 0 24g kg dN C 1 100 150 术后早期1 120 3电解质4维生素5微量元素 危重病人营养液的配制及用法 TNA配制的步骤为 1将电解质 微量元素 水溶性维生素 胰岛素等加入氨基酸中 2将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中 3脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 4将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的3L袋中 5最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀 1将安达美 及无磷酸盐的电解质加入乐凡命内 2将磷酸盐格利福斯 加入葡萄糖溶液 3 将上述溶液灌注入袋内 如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋中 4用维他利匹特 溶解水乐维他 然后一起加入英脱利匹特 内 5将含有复合维生素的英脱利匹特 加入袋中 6用轻摇的方法混匀袋中内容物 1液中葡萄糖的浓度应 25 2钠 钾离子的总量应 150mmol L 钙与镁离子应 4mmol L 3TNA液的pH值应 5 0 4应含有足量的氨基酸 5不加入其他药物 6保存在4 25 并要求在24 48h内输注 7严格无菌操作 无菌台 层流治疗室 注意 胃肠道的生理功能 消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能 化学屏障消化液 消化酶免疫屏障IgA Kuffer细胞机械屏障完整上皮 蠕动 粘液生物屏障肠道原籍菌 肠内营养支持 enteralnutritionEN 肠内营养维护肠粘膜屏障 保护肠粘膜屏障 增加肠粘膜血流 直接为肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液的分泌 刺激肠粘膜增殖 促进肠上皮修复 刺激肠蠕动 维护肠道原籍菌 肠内营养支持 enteralnutritionEN EN优点 改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性 减少肠道细菌移位及肠源性感染 刺激某些消化性激素 酶的分泌 促进胃肠蠕动与胆囊收缩 增加内脏血流 减少淤胆及胆石的发生 支持效果 花费 安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养 肠内营养支持 enteralnutritionEN 肠内营养应用指征与时机 应用指征 胃肠道功能存在 或部分存在 但不能经口正常摄食的重症病人 应优先考虑给予肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 EN时机 早期EN是指 进入ICU24 48小时内 并且血液动力学稳定 无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 肠内营养的禁忌症 当重症病人合并有 肠梗阻 肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀 腹泻 经一般处理无改善 建议暂时停用肠内营养腹卧位 肠内营养途径选择与营养管放置 经鼻胃管途径经鼻空肠置管喂养经皮内镜下胃造口术percutaneousendoscopicgastrostomy PEG经皮内镜下空肠造口术percutaneousendoscopicjejunostomy PEJ术中胃 空肠造口 或经肠瘘口等途径 经鼻胃管途径 经鼻空肠置管 经胃 空肠造口 经皮内镜下胃造口术 经皮内镜下空肠造口术 肠内营养的途径 无误吸风险 有误吸风险 时间长于6周 无误吸风险 有误吸风险 肠内营养的投给方法 口服口服每次1份 200 300ml 一日6 10次 管饲 1 一次投给 每次250 400ml 一日4 6次 2 间歇重力滴注 每次250 400ml 一日4 6次 3 连续经泵滴注 连续滴注可持续16 24小时 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 重症病人往往合并胃肠动力障碍 头高位可以减少误吸 及其相关肺部感染的可能性 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量 避免误吸的危险 通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量如果潴留量 200ml 维持原速度如果潴留量 100ml 增加输注速度20ml hr如果残留量 200ml 应暂时停止输注或降低输注速度 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 有助于增加肠内营养耐受性的措施 对肠内营养耐受不良 胃潴留 200ml 呕吐 的病人 可予促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度 输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器 有助于病人肠内营养的耐受 病人能经口进食吗 胃肠是否有功能 肠外营养 经口进食 能摄入80 以上的营养 消化吸收功能 预消化配方 肠道功能问题 腹泻便秘 膳食纤维配方 高血糖 低糖配方 高血脂 低脂配方 需要限制水的摄入 高热卡配方 标准配方 否 是 危重病人营养支持的监测 液体平衡血尿渗透压 血气分析检查 血糖 尿糖 血清电解质检查 肝功能检查 血脂测定 血常规检查体重 氮平衡肌酐 身高指数免疫功能测定 代谢调理与营养药理学 一 代谢调理1 环氧化酶抑制剂2 促蛋白质合成因子的作用二 营养药理学 Gln 精氨酸 膳食纤维 鱼油 核苷酸等的作用 危重病人营养支持原则 推荐意见1 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良 需要给予营养支持推荐意见2 重症病人的营养支持应尽早开始推荐意见3 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力 时机 危重病人能量补充原则 允许性 低热卡 推荐意见4 重症病人急性应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg day 在应激与代谢状态