室性心律失常的处理

室性心律失常的处理,金华广福医院 李光军,室性心律失常的处理对策,积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。,室性心律失常病情评估,是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对 心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估： 1. 血流动力学影响； 2. 是否有引起更严重心律失常的可能性； 3. 心律失常持续时间和心功能状态。,持续室性心动过速的原因,持续性单形VT与室壁运动异常有关：MI，扩张型心肌病，右室发育不良，心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。正常心功能：特发性VT，BBR，地高辛中毒，电解质紊乱。多形VTQT延长：获得性和先天性长QT正常QT：AMI，急性心肌炎，由单形VT转变而来，肥厚性心肌病，扩张型心肌病，主狭等。心室扑动极快单形VT，严重心肌缺血，高K，药物，特发性室颤， BrugadaSyn等。,室性心律失常的处理方法,1、药物法 2、非药物法 (电复律，AICD，RFCA及外科手术),室性心律失常急诊处理,室性心动过速 1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。 2.基本处理包括: 面罩高流量给氧, 开放静脉； 评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于90 mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）； 监测氧饱和度，心电监护,准备除颤。,持续单形性VT(或诊断不明的宽QRS心动过速)终止发作的处理流程,普罗帕酮(-A),Amino 150 mg（10 min）1 mg/min6 h/0.5 mg/min18 h,VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现,利用aVR导联诊断室速新流程,准确率为91.5%，敏感性为96.5%，特异性为75%,多形性室性心动过速处理流程,获得性LQTs多形室速的处理流程,急性心梗室性心律失常的认识和处理,室性早搏：现认为它预示VT/VF的敏感性、特异性都不强。加速性室自主节律：基本不恶化成VT/VF，原则上不治疗。非持续性室速持续性单形性室速多形性室速,急性心梗室速处理方法,补钾、补镁：K+维持在4.1-4.5mH/L，Mg2+在2.0mM/L， 适用于-室性早搏，nSVT，SVT，多形VT早期选用-阻滞剂胺碘酮：负荷量150mg，维持量1.0mg/minX6h， 维持量0.5mg/min 利多卡因:负荷量1.0-1.5mg/kg 5-10min， 维持量1-4mg/min同步或非同步电复律血流动力学，VT形态和频率,血流动力学稳定,预防性应用利多卡因？,不需要预防性使用,1. 治疗预警性心律失常与降低VF发生率无关。2. 血K +、Mg 2+分别维持在4.5、2.0mM/L以上，及血运重建优于预防性抗心律失常药物应用。3. 发生VF后立即采用电除颤，死亡率反低于预防性用药者。,心力衰竭室性心律失常的处理,全面抗心衰治疗1.冠心病者-血运重建2.ACEI治疗3.B-Block治疗4.利尿剂，监测电解质,抗心律失常措施1.猝死高危、EF0.35，ICD2.心功能级、EF7 PVC/min）随访5.3年结果发现死亡率增加50%,Shah AP, Rubin SA.N Engl J Med. 2003 Jun 5;348(23):2357-9;,Frequent premature ventricular complexes originating from the right ventricular outflow tract are associated with left ventricular dysfunction,入选108例左室功能正常的无器质性心脏病患者均为右室流出道室早患者10 VPBs/小时随访5年,Frequent premature ventricular complexes originating from the right ventricular outflow tract are associated with left ventricular dysfunction,1000 VPBs/24 hours（24例） 左室功能异常发生率4%1000 to 10000 VPBs/24 hours（55例） 左室功能异常发生率12%10000 VPBs/24 hours（29例） 左室功能异常发生率34%结论：频发的右室流出道室早是左室功能异常的独立预测因素。,ICD治疗的适应证,对于原发性心脏性猝死 (SCD)的预防， 植入式心律转复除颤器 (ICD) 的应用建议仅适用于已经接受了最佳药物治疗且生存状态良好、预期寿命超过1年的患者。,与室速有关的ICD植入指证,IA：非可逆性原因血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停IA：伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定IB:心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40day,纠正缺血VT与缺血有关NO ICD,LVEF40%NO ICD,1.LVEF40% 延迟PPCI VT induced2.VT/Vf与缺 血或再梗无关ICD,LVEF35%ICD,LVEF3