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文档简介
1 受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭 解放军总医院李小鹰 2 内容 受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制 受体阻滞剂治疗慢性心衰的循证证据 受体阻滞剂在心衰治疗中的临床经验 3 受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制 4 受体阻滞剂治疗慢性收缩性心力衰竭应用机制 慢性收缩性心衰时肾上腺素能受体通路的持续 过度激活对心脏有害 人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤 且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构 而心肌重构是心衰发生发展的主要病理生理机制 这就是应用 受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础 5 人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体 1 2和 1正常人体左或右室 1与 2受体之比为 70 80 20 30 衰竭心脏 由于 1受体选择性下调 2受体占35 40 1受体上调 因而最后衰竭心脏 1 2 1受体之比约为2 1 1 6 心衰患者交感神经系统激活 7 受体阻滞剂在心衰治疗中的作用 受体阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物 以往一直禁用于心衰 受体阻滞剂治疗初期对心功能有明显抑制作用 左室射血分数 LVEF 降低 但长期治疗 3个月 则可改善心功能 增加LVEF 治疗4 12个月 能降低心室肌重量和容量 改善心室形状 提示心肌重构延缓或逆转这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是 受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的 生物学效应 受体阻滞剂是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例 是慢性心衰治疗模式改变的又一个里程碑 8 EichhornEJ JCF 2000 6 suppl1 40 46 受体阻滞剂对心衰患者射血分数的影响 9 受体阻滞剂治疗慢性心衰的循证证据 10 循证医学指导临床实践 迄今已有20个以上 受体阻滞剂 安慰剂对照随机试验入选者均有收缩功能障碍 LVEF35 45 NYHA分级主要为 级 也包括病情稳定的 级和心梗后心衰患者试验结果一致显示 在应用ACEI和利尿剂的基础上 加用 受体阻滞剂长期治疗能改善临床状况和左室功能 降低住院率 使死亡危险性进一步下降36 提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加的有益效应 11 受体阻滞剂 慢性心衰的一线治疗 改善生存降低住院率改善NYHA心功能分级和生活质量预防猝死 12 受体阻滞剂治疗心衰的主要试验 13 受体阻滞剂治疗心肌梗死后并发心衰 美托洛尔对照组 n 1990 n 2001 145217 7 2 11 0 治疗期间总死亡率 MERIT HF 3991病人 最大规模的经典临床研究 14 MERIT HF 总死亡率 TheMERIT HFStudyGroupLancet1999 353 2001 7 随访时间 月 15 MERIT HF 心脏性猝死 随访时间 月 TheMERIT HFStudyGroupLancet1999 353 2001 7 16 MERIT HF 心力衰竭引起死亡 TheMERIT HFStudyGroupLancet1999 353 2001 7 17 MERIT HF亚组研究丰富 心梗后亚组 JanosiA GhaliJK HerlitzJ etal AmHeartJ2003 146 721 8 18 MERIT HF亚组研究丰富 合并高血压亚组 至首次事件的时间 JCardFail 2002Feb 8 1 8 14 19 MERIT HF亚组研究丰富 糖尿病亚组 DeedwaniaP etal ACC2002 20 受体阻滞剂在心力衰竭中的主要终点 CIBIS IIInvestigatorsandCommittees Lancet1999 353 9 13 ColucciWS Circulation1996 94 2800 6 U S Carvedilol MERITStudyGroup Lancet1999 253 2001 6 PackerM Circulation2002 106 2194 9 COPERNICUS p 0 0001vs安慰剂 p 0 001vs安慰剂 p 0 0062vs安慰剂 p 0 00013vs安慰剂 34 48 34 35 0 10 20 30 40 50 60 CIBIS II USCarvedilolStudy MERIT HF COPERNICUS 风险下降 21 在心衰患者中进行的 受体阻滞剂试验对死亡率的影响 受体阻滞剂 更差 更好 1 0 0 5 0 75 总计 0 91 CIBISII研究 MERIT研究 BEST研究 0 67 0 68 0 64 0 74 过去的研究 哥白尼研究 0 65 Resolvd研究 荟萃分析包括15 202名患者2 243名死亡 22 其他 受体阻滞剂在心衰治疗中未被证实 并非所有 受体阻滞剂都可用于慢性心衰 慢性心衰治疗中经证实的三种 受体阻滞剂 美托洛尔比索洛尔卡维地洛 23 受体阻滞剂在心衰治疗中的临床经验 24 受体阻滞剂应用要点 慢性收缩性心衰 NYHA 级病情稳定患者 以及阶段B 无症状性心衰或NYHA 级的患者 LVEF 40 除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用 受体阻滞剂NYHA 级心衰患者 需待病情稳定 4天内未静脉用药 已无液体潴留并体重恒定 后 在严密监护下由专科医师指导应用应在ACEI和利尿剂基础上加用 受体阻滞剂起始治疗前患者应无明显液体潴留 体重恒定 利尿剂维持在最适剂量 慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 95 25 受体阻滞剂应用要点 清晨静息心率55 60次 分 即为 受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征 不宜低于55次 分 也不按照患者主观治疗反应来确定剂量 受体阻滞剂应用需监测低血压 液体潴留和心衰恶化 心动过缓 房室阻滞及无力等不良反应 酌情采取相应措施推荐应用琥珀酸美托洛尔 比索洛尔和卡维地洛 从极小剂量开始 每2 4周剂量加倍 结合中国国情 也可应用酒石酸美托洛尔平片症状改善常在治疗2 3个月后才出现 即使症状不改善 亦能防止疾病的进展 不良反应常发生在治疗早期 一般不妨碍长期用药 慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 95 26 受体阻滞剂在大规模对照研究中应用的剂量和滴定方式 ESCGuidelinesfortheDiagnosisandtreatmentofCHF Update2005 27 推荐 受体阻滞剂制剂与剂量 慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 95 28 受体阻滞剂禁忌证 支气管痉挛性疾病 心动过缓 心率 60次 分 度及以上房室阻滞 除非已安装起搏器 心衰患者有明显液体潴留 需大量利尿者 暂时不能应用 应先利尿 达到干体重后再开始应用 慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 95 29 受体阻滞剂不良反应监测 低血压 含 受体阻滞作用的 受体阻滞剂易发生 一般于首剂或加量的24 48小时内发生 常无症状 重复用药后可自动消失 液体潴留和心衰恶化 起始治疗前 应确认患者已达到干重状态 如用药期间心衰有轻或中度加重 首先应加大利尿剂和ACEI用量 以达到临床稳定 如病情恶化 受体阻滞剂宜暂时减量或停用 避免突然撤药 减量过程应缓慢 病情稳定后再加量或继用 受体阻滞剂 必要时可短期静脉应用正性肌力药 慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 95 30 受体阻滞剂不良反应监测 心动过缓和房室阻滞 与 受体阻滞剂剂量大小相关 在增量过程中危险性逐渐增加 若心率 55次 分 或伴眩晕等症状 或出现 度房室传导阻滞应减量 注意药物相互作用的可能性 停用其他可引起心动过缓药物 无力 多在数周内缓解 如果严重需减量 如无力伴外周低灌注 则需停用 稍后再重新应用或换用其它 受体阻滞剂 慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 95 31 32 心衰加重时的处理 慢性心衰发生急性加重时应注意鉴别是否与 受体阻滞剂的应用相关心衰加重如与 受体阻滞剂应用有关 常发生在启用或剂量调整时 如在用药期间心衰有轻至中度加重 首先应加大利尿剂和ACEI用量 以稳定临床状况 仍可继续使用 受体阻滞剂如心衰恶化较重 可酌情暂时减量或停用 受体阻滞剂 待临床状况稳定后 再加量或继续用 受体阻滞剂 否则将增加死亡率应尽量避免突然撤药 以免引起反跳和病情显著恶化 必要时可短期静脉应用正性肌力药 磷酸二酯酶抑制剂较 受体激动剂更合适 因后者的作用可被 受体阻滞剂所拮抗 慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 95 33 给患者的建议 解释预期获益症状改善很慢 通常需要3 6个月或更长一段时间在起始用药 增量时可能出现暂时症状恶
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