药剂科质量安全总结

1 / 18 药剂科质量安全总结 2016 年 8 月份 药剂科质量检查情况 检查依据： 1.三级综合医院评审标准实施细则药事 和药物使用管理与持续改进 2. 黔南州人民医院药剂科 2016 年医疗质量检查评比标 准 2016 年 8 月 28 日药剂科质控小组对门诊西药房、急诊药房、住院药房、门诊中药房、西药库房、中药饮片库房进行医疗质量与安全检查，检查结果总结如下： 一、总体情况 1各药房、库房环境卫生清洁，陈列药品的货柜整洁、布局合理，药品分类合理、定位存放、整齐有序，符合规定要求；药品标签规范、字迹清晰。特殊管理药品均按有关规定存放，如麻醉药品和一类精神药品存放于专库或专柜中、高危药品集中放置并有醒目的统一标识。西药库房温湿度控制设备、各药房冷柜运行正常、每日有温湿度记录，有药品定期养护记录。 2效期药品各部门有相关管理制度与处理流程，按药品的效期以及药品批号先进先用、近期先用，对过期、不2 / 18 适用药品及时妥善处理，如西药库房对近效期药品预警通知各部门、各药房对近效期药品分柜专人负责。 3随机抽查各部 门 10 种药品账物相符率，抽查药架上药品的实物数量再对电脑账，除急诊药房硫酸阿托品注射液账物不 符外，其余部门所查药品均账物相符。麻醉、精神药品各部门的管理符合相关规定，各账、册、记录本及时登记齐全，交接班记录完整，药品账物均相符。 4查门诊药房、急诊药房、中药房处方审核制度、发药核对制度：当班工作人员能严格执行处方调配相关工作制度及操作流程，发出药品时向患者进行相应的用药交待与指导并耐心解答患者提出的问题。随机抽查门诊药房、急诊药房、中药房已发药处方各 50 张，检查处方的合理性，其 结果急诊药房有 1 张用药不适宜处方，门诊药房有 1 张超常处方，中药房未发现不合理处方。查中药剂量包装情况：检查值班人员贾春龙的称量误差，符合规定。 5工作人员对相关制度、操作规程、岗位职责等的知晓情况，如提问各部门当班工作人员“四查十对”制度、处方审核制度、处方调配核对制度、岗位职责、药品贮存制度、处方用药适宜性审核内容等问题，基本能回答。 6查各部门的拆零药品：有集中存放处，保留有拆零药品原包装的标签，无受潮、霉变现象。门诊药房呋3 / 18 塞米片、肾上腺色腙片近效期，有登记但无警示标志 。急诊药房己烯雌酚片即将过期，无登记和警示标志。住院药房未发现问题。 二、持续改进 1 6 月份门诊处方质量检查，处方合格率只有 53%，7、 8 月份 门诊处方点评合格率上升到 94%，这次检查处方合格率又有所提高，为 98%，说明药学人员加强了处方审核工作，严格执行处方“四查十对”审核制度，发现问题及时与医师沟通，使得门诊处方质量有了很大的提高，但还存在很多不足之处。其原因主要是有些医师不够重视处方的书写规范问题，如医师诊断书写不规范或诊断书写不全，特别是有些患者病因复杂或同时 患有几种疾病，有超出诊断的用药，出现用药与诊断不符合，药师对处方用药适宜性审核有难度；少数药学人员对处方审查不严，出现不合格处方时，药师叫患者找医生修改，患者嫌麻烦，有些医师对退回不合理处方对药学人员有怨言，认为多事，造成了医、药、患三者之间的矛盾。因此，要规范处方管理，提高医院合理用药水平，还需要医师、药师的密切配合和不懈努力。 2拆零药品是指根据医疗的需要，所使用药品的最小包装单元不能明确注明药品名称、规格、用法、用量、有效期等内容的药品。拆零药品要集中存放于拆零专架，不能4 / 18 与其他药品混放， 并保留拆零药品原包装的标签。专人定期进行清理，对近效期药品及时登记处理并警示。发药时应尽量在药袋上注明药品名称、规格、用法、用量、有效期等内容。 3门诊药房由于工作时间变动，已根据需要修订了麻醉药品、第一类精神药品交接班制度，完善了交接班登记管理；急诊药房对名称相似、外观及外包装相似药品的摆放位置进行了调整；中药房的罌粟 壳处方前记日期项已完整填写；西药库房麻醉药品、第一类精神药品验收记录本、出库登记本已及时登记，记录完整。 4中药饮片库中的中药饮片现大部分为密封包装，方便贮存和养护，减少了霉变、虫蛀、吸潮等现象。 5各部门要加强药事管理法律法规、相关规章制度、操作规程、本职工作岗位职责的学习，特别是处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、抗菌药物临床应用管理办法、医院处方点评管理规范等，进一步提高知晓率。 被查部门负责人： 药剂科质控小组： 2016-8-28 2016 年 10 月份 5 / 18 药剂科质量检查情况 根据卫生部三级综合医院评审标准实施细则、黔南州医院药剂科 2016 年医疗质量检查评比标准、抗菌药物临床应用管理办法以及药剂科医疗安全与质量管理的相关规定， 2016 年 10 月 19 日药剂科质量检查小组对门诊药房、急诊药房、住院药房进行例行检查。 一、检查情况 门诊药房： 1.药房内部环境整洁、干净，药品摆放规范、整齐有序，药品标识醒目清楚。 2.温湿度未及时记录登记。 3.冰箱、冰柜运转正常。其中一台冰箱可能使用频率高，内部有水滴，导致存贮的部分药品外包装受潮、有浸渍。 4.拆零药品无霉变、受 潮现象；近效期的有肾上腺色腙片和大黄碳酸氢钠片，有登记但无警示标志。 5. 现药房为大窗口柜台式发药，利于和患者进行面对面交流，复核发药人员发药时要对患者进行用药交代和用药指导，这方面的工作需重视和加强。 6.目前电子处方在门诊部分科室开始使用，也出现了一些问题， 要求药师认真审核处方，发现问题及时与医师和信息6 / 18 科沟通，使电子处方系统进一步规范和完善。电子处方的普遍使用，可减少药房部分工作量及提高处方合格率。 7.现场提问多名值班人员有关抗菌药物临床应用管理办法的问题，如三 级综合医院抗菌药物品种原则上不超过多少种、综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过多少、门诊患者抗菌药物处方比例不超过多少、急诊患者抗菌药物处方比例不超过多少、主要目标细菌耐药率超过 50%的抗菌药物应当如何选用、抢救生命垂危的患者等紧急情况医师可否越级使用抗菌药物等，除文方圣能回答部分问题外，其余值班人员均不知晓。 8.药房相关的管理制度、岗位职责、操作规程、工作流程等基本完善，工作人员应人人知晓且熟悉，切实履行本岗位职责。 住院药房： 1.有温湿度记录，但不完整，如 10 月 19 日上午湿度 记录为 38%，应不符合规定，未有采取相应措施的记录。 2.冰箱、冰柜运行正常，存贮药品干燥，无水湿痕迹。 3.近效期药品有登记和处置措施并在小黑板上告示；部分效期药品登记本记录不全，如责任人为易荣辉的效期药品登记本无 6 月份后的记录、责任人为杨启慧的效期药品登记本无 9 月份后的记录。 4.各科室患者退药人数增加，原因有出院、转科、7 / 18 依从性等方面，退药申请单填写不完整，退药过程无双人复核，随到随退，影响 了药房工作秩序。 5.麻醉药品和一类精神药品处方无配方 人员签字。高危药品标签颜色变浅。 急诊药房： 1.温湿度记录完整，效期药品有登记和处置记录，拆零药品有登记。 2.冰箱工作正常，内部无水珠，存放的药品包装干燥。 3.药架、壁扇等有积尘，应注意随时清理。 二、持续改进 1.各药房工作人员要加强药事管理法律法规、相关规章制度、操作规程、岗位职责的学习，提高对处方管理办法、抗菌药物临床应用管理办法、医院处方点评管理规范等的知晓和熟悉程度。 2. 加强手工处方与电子处方 的审核工作，严格执行处方“四查十对”审核制度，发现问题及时与医师沟通，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。 3.各药房温湿度按照相关规定应完整记录，温湿度不符合规定时应采取相应措施并记录在案。 4.随时检查冰箱的运行情况，发现异常及时处理。8 / 18 如冰箱使用频繁，由于温差原因，内部会产生水滴，要随时检查并清除。 5.拆零药品一般不常用，容易受潮、霉变、过期，应经常进行检 查；近效期药品要分开存放并设置警示标志，登记本上要有效期药品检查记录。 6.临床科 室在住院药房给患者办理退药手续应避开科室领药高峰时段，王雪主任与护理部协商初步定为每天下午 4 点钟以后办理，退药申请单必须填写完整，详细检查所退回药品，双人复核无误后方可办理退药手续。 7.急诊药房注意内部环境卫生，保持药房环境干净、整洁。 被查部门负责人 门诊药房：急诊药房： 住院药房： 检查人：郑明贵 2016 年 10 月 19 日 目 录 科 室 医 疗 质 量 控 制 小 组 成员 . 2 科 室 医 疗 质 量 控 制 小 组 成 员 职责 .9 / 18 . 3 质控组长职责 . 3 质 控 小 组 成 员 职责 . 3 药 剂 科 质 量 管 理 目 标 及 实 施 方案 . 4 一、药剂科质量管理目标 . 4 二、实施细则 . 4 医 疗 安 全 责 任 追 究 制度 . 5 10 / 18 2016 年 1 月 科 室 质 量 控 制 分析 . 6 2016 年 2 月 科 室 质 量 控 制 分析 . 10 2016 年 3 月 科 室 质 量 控 制 分析 . 14 2016 年 4 月 科 室 质 量 控 制 分析 . 18 2016 年 5 月 科 室 质 量 控 制 分析 . 22 2016 年 6 月 科 室 质 量 控 制 分析 . 26 2016 年 7 月 科 室 质 量 控 制 分析 . 30 2016 年 8 月 科 室 质 量 控 制 分11 / 18 析 . 34 2016 年 9 月 科 室 质 量 控 制 分析 . 38 2016 年 10 月科室质量控制分析 . 42 2016 年 11 月科室质量控制分析 . 46 2016 年 12 月科室质量控制分析 . 50 年度医疗质量管理总结及整改计划 . 54 科室新业务开展记录 . 55 医疗争议分析及整改计划 .12 / 18 . 56 科室医疗质量控制小组成员 科室医疗质量控制小组成员职责 质控组长职责 1、全面负责科室医疗控制工作，带 领小组成员制订科室质量管理目标和责任追究制度，定期进行质量检查并记录，及时总结经验，作出整改计划。 2、副组长协助组长搞好科室质量控制工作，在组长不在岗时全面负责科室质管工作。 质控小组成员职责 1、认真执行中华人民共和国药品管理法等法律法规，加强“质量第一”的观念，保证药品的质量。 2、根据我院基本用药目录、临床用药需要和药品招标采购的有关规定制定药品购进计划。 3、做好药品的供应工作，药品计划要提前制定，并及时交科主任复核，报主管院长审批， 药品购进后及时通知药房领取。 4、药品购进后对药品进行验收和质量检查，不合格药品不得入库。 5、负责各药房领药计划的制定和执行，及时补充库存，保障药品供应。 6、负责毒、麻、精、放药品的管理工作。 13 / 18 7、药品的仓储管理。保证药品的质量，药库应无假药、劣药。每月对药库和药房过期失效药品及霉变的药品进行一次清理。 8、药品的购进渠道要严格复查，严防从不正当渠道购进药品。 9、按安全、方便、节约和药品分类存放的原则，整齐、牢固堆垛，五距规范，合 理利用仓容，并按规定做好货位色标管理、色标明显。 10、做好效期药品管理工作，严格按先产先出、近期先出、按批号发货的原则办理出库。 11、因保管不善，造成质量事故的，按医院有关规定办理。 备注： 五距： 垛间距不小于 10 厘米；垛与墙的间距不小于 30 厘米；垛与屋顶间距不小于 30 厘米；垛与散热器或供暖管道间距不小于 30 厘米；垛与地面的间距不小于 10 厘米。 色标： 待验品、退货药品 黄色； 合格品 绿色； 不合格品 红色。 药剂科质量管理目标及实施方案 一、药剂科质量管理目标 14 / 18 、根据丘北县人民医院医疗质量考核工作方案制定本科室的质量管理方案。 、科室成立药剂质量管理小组，负责全科的质量管理工作。 、科室制定质量考核方案实施细则，并严格执行。 、科室加强药品购进、贮存保管、发放、处方调配等环节和过程的质量管理，将质量隐患消灭在萌芽状态。严格执行国家制定的特殊药品管理的相关规定。 、科室质量管理目标： 1、药品配送单位资质合格率 100 2、药品质量合格率 100 3、过期失效药品：无 4、药品损耗率 3 5、处方调配合格率 99； 6、麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊药品符合国家的有关管理规定； 7、药品质量和供应的满意度 95。 8、调配处方出门差错率 2/10000。 二、实施细则 在院长和药事委员会的领导下，认真贯彻执行药事管理法规和有关文件规定，保障医院的药品采购、保管、供应和安全使用；面向临床、服务临床、服务病 人，促进药物15 / 18 的合理使用；注重药剂科整体业务水平的提高和重点人才的培养，初步建立临床药师队伍，加强同临床科室的联系和与病人的勾通，保障药物使用的有效性、安全性、适当性和经济性。 人才培养：根据学科特点和我科工作实际，今后的重点是加强基础医学知识、临床知识、基础药理学、临床药理学及药物治疗学、临床药学等相关知识的培训。具体的方法是： 1、积极参加医院举办的学术讲座； 2、鼓励药剂人员学习相关医学、药学等知识； 3、邀请医院临床专家为药剂人员讲课； 4、 分期选派药学人员到上级医院进修临床药学； 药品购进与储存管理 1、从具有相应药品生产、经营资格的合法企业购进药品，未实施批准文号管理的中药材除外。 2、购进药品，应当先行验明、核实供货单位的药品生产许可证或者药品经营许可证、营业执照、授权委托书，以及所购药品的批准文件等有效证明文件。对首次购进药品，应妥善保存加盖供货单位原印章的上述材料的复印件。 3、购进药品时应当索取合法票据并留存，清单上必须载明供货单位名称、药品通用名称、生产厂商、批号、数量、价格等内容，票 据保存至超过药品有效期 1 年，并不得16 / 18 少于 3 年。 4、中药饮片应遵从医院中药饮片管理规范有关规定，建立健全中药饮片采购制度；依照食品药品监督管理部门有关规定从合法的供应单位购进中药饮片，严禁从中药材专业市场或其他集贸市场购进中药饮片。 5、按照药品说明书标明的储存条件储存药品。药品说明书要求冷藏储存的药品应当使用冷藏设施设备储存，验收、养护时应当查验是否符合相应条件并做好记录。 7、制定和执行药品保管、养护管理制度，并采取必要的控温、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠、